自发性气胸与胸痛

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1、自发性气胸与胸痛---自发性气胸的诊断与处理解放军总医院李玉峰气胸是引起胸痛的主要原因之一胸痛的基本处理原则：正确、快速筛查出高危的胸痛患者并及时作出诊断和处理,尽可能挽救患者的生命。危及生命的疾病有:(1)心肌缺血或心肌梗死(2)急性主动脉夹层动脉瘤破裂(3)气胸(尤其是张力性气胸)(4)肺栓塞(5)急性心包炎或心包填塞。由于气胸是具有特效治疗方法且容易造成误诊的胸痛疾病之一，因而气胸的诊断与处理在胸痛的诊治当中占有重要地位。定义：自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺

2、和支气管内空气逸入胸膜腔。及时处理可治愈，否则可危及生命。病因：自发性气胸大多数由于胸膜下气肿泡破裂引起，也见于胸膜下病灶或空洞溃破、胸膜粘连带撕裂等原因。胸膜下气肿泡可为先天性，也可为后天性；前者系先天性弹力纤维发育不良，肺泡壁弹性减退，扩张后形成肺大泡，多见于瘦长型男性，肺部X线检查无明显疾病。后者较常见于阻塞性肺气肿或炎症后纤维病灶的基础上，细支气管半阻塞、扭曲，产生活瓣机制而形成气肿泡，胀大的气肿泡因营养、循环障碍而退行变性，以致在咳嗽或肺内压增高时破裂。主要临床特征：1.突然发生胸痛，呼吸困难，胸闷，严

3、重者烦躁不安、大汗、紫绀，呼吸加快，脉搏细速，甚至休克。2.气管向健侧移位，患侧胸部饱满，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱。提示诊断的线索：①突发的不明原因的胸痛、呼吸困难，或在原有呼吸困难的基础上气促突然加重，用原发疾病不能解释者。②突然发生剧烈胸痛伴呼吸困难，除外心肌梗死和肺梗死者。③不明原因的病情进行性恶化，短期内出现心慌、出汗、面色苍白或发绀，和(或)意识障碍者。④喘憋症状突然加重，双肺或单肺布满哮鸣音，而各种解痉药、皮质激素、氧疗及抗生素治疗无效者。⑤迅速或进行性加重的发绀。主要临床分型

4、：①闭合性气胸：排气前胸膜腔内压接近或稍高于大气压，排气后胸膜腔内压下降，停止抽气后压力不再上升。该型气胸肺压缩通常＜25%。②开放性气胸：排气前后胸膜腔内压都接近于“0”。该型气胸肺压缩通常在50%左右。③张力性气胸：排气前胸内为正压，常超过20cmH2O，抽气后压力下降，但停止抽气后压力迅速上升。该型气胸肺压缩常＞75%。对于少量或局限性气胸，常需作深吸、呼气相或转动多体位的X线检查。主要辅助检查：1.X线检查：可靠简便，气胸侧透明度增强，无肺纹理，肺萎缩于肺门部，和气胸效界处有清楚的细条状肺边缘；少量气胸则

5、占据肺尖部位，使肺尖组织压向肺门；如有液气胸则见液平面。2.CT：对胸腔内少量气体的诊断较为敏感，胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩萎缩改变。3.胸腔镜：发现气胸的病因，操作灵活，可达叶间裂、肺尖、肺门，几乎没有盲区，观察脏层胸膜有无裂口、胸膜下有无肺大泡及胸腔内有无粘连带。气胸的X线表现主要的鉴别诊断：1.COPD加重期：气胸量小时很难从症状区别，需借助辅助检查鉴别。2.肺大疱：肺大疱发生发展缓慢，X线胸片上透亮度增加的区域内仍可见细小条纹影，诊断性穿刺排气后大疱影大小不变而有别于气胸。3.

6、胸腔积液：胸腔积液患者也常表现为胸痛和气促，但体检和X线检查为积液征而别于气胸。4.心肌梗死：张力性气胸临床表现有时酷似心肌梗死，表现为突发剧烈胸痛、气促、呼吸困难、心慌、面色苍白或发绀、大汗、烦躁不安等，但张力性气胸患侧明显的胸腔积气征和气管对侧移位有助于鉴别，X线检查及诊断性穿刺可确诊。5.支气管哮喘发作：部分老年气胸患者表现类似于哮喘样发作。胸腔积气征、对解痉剂-皮质激素-氧疗无效、抽气后呼吸困难及哮鸣音消失而别于哮喘。治疗措施：除镇静、止咳、通便等对症及原发病治疗外：(1)吸氧。(2)轻度(如肺压缩不超过

7、20％)闭合性自发性气胸无明显症状者可不抽气。经休息，气体可自行吸收而痊愈。(3)抽气减压：先用人工气胸器测量胸腔内压力，如为正压，应立即抽气，每抽气300～500mi测压力1次，直到压力表指示接近零时停止抽气。留气胸针3～5min，即可拔针。如压力又复升高，则为张力性气胸；如虽反复抽气，压力仍无显著变化，则为交通性气胸。两者均应改为用套管胸腔闭式引流术，必要时负压吸引。(4)复发性气胸，可在气体很少时，胸腔内注射滑石粉、短小棒状杆菌或50％葡萄糖液作胸膜粘连治疗。(5)内科治疗无效者，可采用胸腔镜或开胸肺组织裂

8、口修补手术。1.胸腔积液，发生率30%～40%，多在气胸发病后3～5天出现。2.脓气胸，继发于金葡菌、厌氧菌或革兰阴性杆菌引起。3.血气胸，气胸引起胸膜粘连带中的血管撕裂而导致。胸腔穿刺为全血。4.纵隔气肿，多并发于张力性气胸。5.呼吸衰竭，继发于COPD的老年气胸很常见的合并症。6.循环衰竭，多并发于张力性气胸。8.心力衰竭，多见于患有严重心脏病的老年气胸病人。主要并发