急性坏死性肠炎病例讨论图文课件_1

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1、ACaseFromICU宁波大学医学院附属医院重症监护室患者，25岁，男性，在甬打工未婚未育。因“反复腹泻、呕吐2天，加重伴发热半天。”于2015-11-02至我院急诊。主诉患者于2天前无明显诱因下出现腹泻，每日4-5次，水样便，量稍多，无鲜血及粘液混杂，有恶心呕吐，非喷射性，吐出物为胃内容物，无咖啡色液体及鲜血混杂，无头痛头晕，无意识不清，无四肢抽搐，患者至当地医院就诊，考虑“肠炎”，予输液等对症治疗，具体不详。2天来患者上述症状仍有反复，无明显缓解，今下午症状较前加重，呕吐物中有咖啡色液体混杂，伴发热，最高体温39℃，无寒战，无大汗淋漓，余症状同前，至宁波第七医院就

2、诊，行腹部CT后考虑肠道感染，建议来我院进一步诊治，遂至我院就诊，急诊拟"感染性休克"收住入院。现病史既往体质可，否认“肝炎史”，“结核史”、“伤寒史”等传染病史，否认“心、肺、肝、肾、内分泌、脑”等脏器重大疾病史。个人史、婚育史、家族史无殊。既往史T38.8℃，P38.8次/分，R43次/分，BP81/49mmHg意识尚清，精神软，急性病容，双侧瞳孔等大等圆d=4mm，对光反射均灵敏，颈软，无抵抗，胸廓无畸形，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心音中，无病理性杂音，腹稍隆，腹肌稍紧，全腹压痛反跳痛存在，移动性浊音阴性，肾区无叩痛，四肢肌力V级别，肌张力正常，双

3、下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。入院查体辅助检查外院检查辅助检查2015年11月02日本院CT：小肠梗阻，肠壁气肿，腹腔游离积气，腹盆腔积液，肝内胆管积气，肠系膜上静脉内气体密度影，肠坏死考虑，请结合临床并肠系膜血管CTA。本院急诊检查急诊生化20项急诊血常规急诊凝血功能初诊治疗入院诊断：感染性休克腹腔感染入院后予完善相关辅助检，予“亚胺培南西司它丁针0.5givgttq8h”抗感染治疗，并予完善血培养等微生物学检查；制酸护胃，护肝，补液扩容改善循环，血管活性药物维持血压等对症支持治疗。入院后化验血常规+CRP：白细胞计数：7.5*10^9/L，中性粒细胞百分比：84.2%，

4、血红蛋白：147g/L，红细胞压积：0.46，血小板计数：121*10^9/L，超敏C-反应蛋白(hsCRP)：338.3mg/L。凝血功能+D二聚体：血浆凝血酶原时间：18.4S，凝血酶原国际比值：1.57，活化部分凝血活酶时间：63.6S，血浆纤维蛋白原测定：4.57g/L，D-D二聚体：4543μg/L。生化全套：总胆红素：20.9μmol/L，白蛋白：27.7g/L，谷丙转氨酶：241U/L，谷草转氨酶：428U/L，尿素氮：19.89mmol/L，肌酐：482.5μmol/L，钾：5.03mmol/L，钠：137.6mmol/L，总胆固醇：2.08mmol/L，

5、甘油三脂：1.78mmol/L，葡萄糖：7.82mmol/L，肌酸激酶：2505U/L，肌酸激酶同工酶：21U/L，淀粉酶：143U/L。肌钙蛋白Ⅰ：2.55ng/ml。降钙素原：>200μg/L。B型钠尿肽定量测定(BNP)：340.7ng/L。讨论腹腔感染的病因、鉴别诊断？1？下一步处理？2？疾病诊断急性Crohn病无明显季节性，腹痛及压痛多在右下腹，X线表现病变在回肠及回肠末端，常呈节段性分布。便血少见，即使有便血，一般也较轻，休克亦少见。由于病变侵犯肠壁淋巴组织，因此易形成肉芽肿造成瘢痕狭窄、瘘管和右下腹包块。急性中毒性痢疾腹痛常位于左下腹，有里急后重感，粪中脓多

6、于血，粪细菌培养有痢疾杆菌生长。绞窄性肠梗阻先有腹痛而后出现肠型、发热、肠鸣音亢进，有气过水声。X线立位平片见有高张力肠积气的液平面及结肠无气。肠系膜血管缺血性疾病因肠系膜血管急性或慢性血循环障碍，导致肠管缺血坏死，临床上表现为血运性肠梗阻。肠系膜血管缺血性疾病动脉缺血-最常见肠系膜上动脉栓塞（60±%）其中常见为肠系膜上动脉血栓形成非闭塞性肠系膜缺血（20~30%）静脉缺血-较少见肠系膜上静脉血栓形成（5~10%）直接征象—肠系膜血管内血栓1、CT平扫：肠系膜血管内的血栓CT值较正常血管密度为高，其密度约为50—57Hu，正常动静脉血管CT值约为37Hu。2、CT增强/

7、CTA：肠系膜血管内的栓子呈充盈缺损表现。CTA可以显示动脉期及门脉期，SMA内的血栓可以长达3—10cm。CT平扫：SMV密度增高SMV充盈缺损间接征象1、肠腔扩张积液是肠缺血的常见征象，不是特征性征象。2、肠壁增厚或变薄由于粘膜、粘膜下水肿或炎症引起的肠壁增厚是肠缺血的最常见的征象。一般的标准是小肠壁超过3mm，结肠壁超过5mm。由于粘膜及浆膜层血管丰富，壁层血管较少，增强后粘膜及浆膜层呈高密度，而中间呈低密度，又谓之“靶征”肠腔扩张积液SMV栓塞“靶征”3、肠壁的密度可以表现为低密度或高密度。其中肠壁水肿呈低密度；偶见肠