老年缺血性肠炎的诊断和治疗课件

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1、老年缺血性肠炎的诊断和治疗定义缺血性肠炎是由于各种原因使肠壁血流灌注不良，引起肠缺血损害的综合征。该病多见于老年人，临床表现差异大，轻者表现为急性剧烈腹痛、血便、腹泻，重者可发生肠坏疽、穿孔，甚至肠狭窄及中毒性休克。分型目前根据临床发病特点，可将缺血性肠炎分为三型急性肠系膜缺血型慢性肠系膜缺血型缺血性结肠炎型病因及发病机制肠系膜动脉栓塞以肠系膜上动脉栓塞多见，其管径较粗，从腹主动脉以锐角斜行分出，主要分支有：胰腺十二指肠下动脉、回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉；栓塞部位常在肠系膜上动脉近腹主动脉处。原因：二尖瓣狭窄伴房颤、细菌性心内膜炎、心

2、肌梗死、动脉粥样硬化等疾病形成的各种栓子、人工瓣膜置换术或心脏搭桥术后肠系膜动脉血栓形成部位：肠系膜上动脉近腹主动脉处，不仅是栓塞好发部位，也是肠系膜动脉血栓容易形成之处。如发生过程较慢，由于侧枝循环的建立，可以毫无症状。肠系膜下动脉发生粥样硬化性闭塞，多见于老年人，由于侧枝供应丰富，很少有症状肠道粘膜及粘膜下的小血管，随着年龄的增长而管腔变小，也可因炎性反应导致闭塞，而发生肠缺血原因：动脉粥样硬化、夹层动脉瘤、系统性血管炎、口服避孕药、红细胞增多症或高凝状态肠系膜上静脉血栓形成多为继发性病因：门脉高压症造成的肠系膜上静脉血流滞缓，形成静脉血

3、栓；手术创伤、腹腔化脓性感染；真性红细胞增多症、夜间阵发性血红蛋白尿、某些药物如可卡因、麦角胺、雌激素、苯丙胺、洋地黄、加压素以及口服避孕药等造成的高凝状态均可以导致血栓形成无血管阻塞性系膜缺血肠壁血流灌注是由机体神经、体液及局部自身调节共同实现。1.当系统血压低于40～70mmHg时，机体交感肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺增多，使内脏微血管收缩；2.体液中肾素、血管紧张素、血管加压素、血栓烷A2、内皮素及白三烯类物质释放可以进一步引起肠血管收缩；3.局部代谢产物腺苷、阳离子增多、活化的内皮细胞、单核细胞、白细胞及血小板释放出血小板活化因子（P

4、AF）、5－羟色胺及缓激肽等使血管通透性增高4.缺血的肠壁血流再灌注时，生成大量自由基，可以损伤肠微循环血管内皮细胞可导致菌血症或内毒素血症，引起全身炎症反应综合征（SIRS）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心力衰竭，甚至多器官功能衰竭临床特点急性肠系膜缺血型患者通常有严重的腹痛，可为局限性或弥漫性，持续2～3小时。发病早期缺乏相应的腹部体征，病情发展至肠坏死时可出现恶心、呕吐、发热和便血、肠梗阻、血压下降甚至休克，也可以出现腹水，并有腹膜刺激征。15％患者有血便，至少50％患者隐血阳性病因50％是由肠系膜上动脉栓子栓塞形成所致25％是在原

5、有血管粥样硬化基础上发生血栓形成，患者多有一过性肠系膜缺血所出现的慢性症状20－30％的患者无血管阻塞性系膜缺血，主要是由于低心输出量或杆身疾病所致内脏微血管低灌注缺血慢性肠系膜缺血型，也称“肠绞痛”通常在进食后10～15分钟出现上腹部或脐周痉挛性疼痛，持续1～3小时，可向背部放射。疼痛开始可以很轻微，但在数周或数月内可进行性加重，患者常畏食，自觉减少食量，体重减轻，故又称为“小食量综合征”。可以并发便秘或便秘与腹泻交替。体检腹主动脉区可闻及血管杂音，因为丰富的侧枝循环，许多患者无症状，通常2～3支内脏大血管出现严重狭窄或阻塞，才出现明显症状

6、。急性血栓形成导致肠坏死是严重并发症之一。门静脉或脾静脉血栓形成时，可以出现静脉曲张出血、脾肿大及腹水。缺血性结肠炎型在缺血性肠炎中发病率最高。好发部位在左半结肠的脾曲、降结肠和乙状结肠。脾曲为肠系膜上、下动脉末梢供血区域的交界处，对缺血反应敏感，易发生供血不足。1966年Marston将缺血性结肠炎分为一过型、狭窄型和坏疽型。由于一过型与狭窄型预后较好，1986年Marston将其重新归纳为非坏疽型与坏疽型两类。非坏疽型该型肠壁损害多可逆，呈自限性，多发于老年人，常伴有心血管疾病、糖尿病、类风湿性关节炎等。典型临床表现：突然腹痛，多偏左侧，

7、24小时内出现腹泻和血便。腹部体征不明显，部分可在病变部位有压痛和肌紧张，多数患者2～3天内病情好转，症状消失，不复发。坏疽型此型少见，肠壁全层坏死，损害多为不可逆。亦多见于老年人，表现为突然发病，腹痛迅速扩散至全腹，可出现大量血便，早期即出现休克和毒血症征状，有腹膜炎体征者，常需手术治疗，预后差。诊断腹部X线结肠镜血管造影及超声腹部CT及MRI荧光检测其他血清标志物腹部X线无特异性，但可迅速诊断是否存在肠穿孔或肠梗阻，确定有无手术指征。X线钡灌肠检查，如果肠壁粘膜下出血和水肿，75％患者可出现“拇指”压痕症，这对诊断结肠缺血具有一定特征性。

8、结肠镜是诊断的主要手段。缺血发生7天以内，可见肠壁粘膜充血、水肿、出血，常伴有纵行溃疡和多发性不规则溃疡，有时可见全周性溃疡。8～14天，一过型可呈显著治愈倾向，见