缺血性结肠炎的诊断与治疗

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1、缺血性结肠炎的诊断与治疗1病因与临床农现1」病因：本病病因很多，包括血栓、栓塞、动脉硬化、血管炎、术小过多结扎动脉、血管痉挛、低血压等血管因索和便秘、腹泻、结肠镜检中过度注气等引起肠内压升高及进食后肠管蠕动增强、需氧量增加而和对缺血等肠管口身因素,前者是主耍因素并且最多见

2、3〜5］。1.2临床表现：本病临床症状主要为突发性腹痛、腹泻和便血三联征［6］,其次为发热、恶心、呕吐、心悸，少数有便秘［5,7］o主要休征为左下腹压痛、直肠指检带血⑻。木病于1963年Boley最早提出，1966年Marstom等

3、根据其严重程度将其分为三型［4］：（1）一过性型（急性型）：是因结肠终末小动脉轻度血运障碍所致的小范围节段性病变，通常只累及黏膜和黏膜下层［9］。表现为突然发病,屮下腹或左下腹痛，继而腹泻、便血，伴有发热、心悸、腹部压痛和肌紧张。此型最多见，症状较轻，数FI内消失，2周内可恢复，一般不复发。（2）狭窄型（慢性型人是因结肠壁显著水肿、增厚、僵硬导致管腔狭窄，乂因常有痉挛，使肠腔狭窄更为明显［9］。特点为反复发作的腹痛、便秘、腹泻、便血等，常自行缓解。肠狭窄严重时可发生肠梗阻［6,7］。本型多半症状不典型

4、，有时无腹痛、便秘或腹泻，病因未除，亦可反复发作。（3）坏疽型：常因结肠动脉主支血运障碍而导致结肠大块坏死，溃疡深达肌层及浆膜层［9］。此型最少见，多为老年人，突发左下腹或左季肋部剧痛呈绞痛性，继而便血、腹泻，腹痛迅速扩展至全腹，有腹膜炎体征，常伴有肠道感染，早期出现休克，可有多脏器功能衰竭，预后差。2诊断有动脉硕化等基础病变的50岁以上中老年人，若有突发性腹痛、腹泻和便血，并有左下腹压痛、直肠指检带血等表现时，应高度怀疑本病［8］,应深入仔细询问病史及查体，并做有关检查。2」实验室检查：血白细胞升高

5、以中性多形核细胞为主，血沉增快，可出现血清转氨酶、淀粉酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶、碱性磷酸酶升高和代谢性酸中毒［10］,严重者可出现血液浓缩，血细胞比容增高，但无特异性。粪便检查可见大量红白细胞，潜血试验阳性，但培养无致病菌生长。2.2腹部平片：多数病例早期可见局限性肠痉挛，随后见肠腔积气，节段性扩张，病变肠段结肠袋消失，但无特异性。由于黏膜下缺血及水肿，还可出现肠壁增厚。在坏疽型缺血性结肠炎的患者，有时可见到由于结肠穿孔引起的腹腔内游离气体以及肠壁进行性缺血，肠壁通透性升高引起的肠壁内气体和门静脉

6、内气体。2.3锁剂灌肠检查：是非坏疽型的主要诊断手段，其特征性彩像［7］为：(1)指压痕征乂称假肿瘤征，由于肠黏膜下层水肿和出血所致，结肠边缘呈弧形切迹,见于发病后1〜2天内，数日后消失，此征最常见。(2)锯齿征，病变进一步发展，伴冇广泛溃疡的患者，结肠边缘不规则呈毛刺状或锯齿状，多出现在发病后第二周；(3)管状狭窄，常见于病程后期，为肠壁纤维化所致。(4)囊袋形成，见丁病程后期，结肠边缘呈浅而宽的小囊或假憩室样，常伴冇管状狭窄；(5)节段性痉挛与横脊，多见于早期病例，即“横脊征"系横形增粗的黏膜纹，

7、长短粗细不一，横贯肠腔，它们代表着肌层或黏膜下较大量的出血，常在出现指压迹或小圆形充盈缺损的病例中见到。2.4结肠镜检查及活检：结肠镜检查是诊断本病的主要手段(特别在发病后24〜48小时内)［11］,适宜于非坏疽型，其主要特点［8,11］为：(1)病变多发生于左半结肠，直肠很少受累；(2)病变粘膜与正常黏膜界限清楚，(3)纵形溃疡和多沿肠系膜侧分布；(4)活检后出血少；(5)病情变化快。本病表现因病期而异，Blacksonl⑼将其分为3期：(1)急性期：发病初72小时内，黏膜充血区与苍白区相间，以后红

8、斑融合，形成浅表溃疡，并有黏膜水肿、瘀点及黏膜下出血。活检可见炎细胞浸润，小血管内纤维素样血栓形成，腺管破坏及灶性出血。(2)亚急性期：发病72小时〜7天，形成纵形或匐行性溃疡，并可见明显的炎性渗出物，活检可见组织坏死及肉芽修复。(3)慢性期：发病2周〜3个月，结肠镜示不完全止常的黏膜或残存一些颗粒不平。活检可见腺体退行性变，纤维组织及肉芽组织增生，并可见较特异的含铁血黄素沉着。2.5选择性肠系膜动脉造影：对本病诊断意义不大，在某些病例可有特征性改变：如肠系膜上动脉分支变窄、肠道血管分支不规则、动脉弓

9、痉挛、透壁血管充盈缺损等［12,13］,有时可见造影剂于血管溢出，因本病可有微小血管栓塞或非闭塞性血管病变，故造影检查阴性不能否定本病［7］。2.6其他检查［12］：CT检查能清晰地显示肠壁水肿增厚，肠腔不规则狭窄、肠壁内曲线形积气，门静脉内气体及腹腔内游离气体，肠系膜血管内血栓等改变,对诊断有重要意义。B型超声检杳可显示肠管的增粗，肠壁增厚，腹腔内液体等改变外，述可显示腹腔动脉和肠系膜上动脉狭窄和闭塞，对诊断冇一定帮助。多普勒超声能测量血流速度，对判断