预激综合征进展课件

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1、预激综合征心电图学研究进展预激综合征的心电图改变极易被误诊为心肌梗死、束支阻滞和心室肥大或掩盖上述疾病的心电图特征，特别是患者阵发性心动过速反复发作时更甚，其多年来一直是临床心电图中倍受关注的课题。自1930年Wolff、Parkinson和White把心电图改变与临床心动过速高发病率联系在一起，做为完整的综合征报道以来，研究者已明确预激综合征解剖基础和心动过速的机制。近年来，导管射频消融的临床应用，不仅使心动过速患者获得根治，同时对预激综合征的心电图表现：P－R间期、δ波、QRS终末向量、P－J间期影响及ST－T改变等都有了进一步认识

2、。1、典型心电图表现P－R间期短：P－R间期＜0．12s。QRS波增宽：QRS波时间＞0．10s，初始有粗顿的δ波，P－J间期正常。ST－T改变：正向的δ波导联有ST－T下移﹑T波倒置。心电图表现有上述三联征，临床有阵发性心动过速反复发作者方可诊断为预激综合征。2、P－R间期缩短的进一步认识吾－巴－怀三氏（Wolff－Parkinson－White，WPW）综合征中房室间除房室正路外还有房室旁路，P－R间期是代表两条径路中快的一条径路下传心室的时间。2．1P－R间期缩短P－R间期缩短（＜0．12s）是旁路下传心室快于正路的表现，此时P－

3、R间期代表经旁路下传心室的时间，包括从起搏点到旁路的房内传导时间与旁路下传心室时间之和。在心电图分析中应注意下列两点：（1）当旁路距起搏点较近时（如右侧旁路或靠近旁路的异位心搏），房内传导时间明显缩短，可使δ波重叠在P波上，P－R间期缩短至难以准确测量，此时极易漏掉P波或误认为P波与QRS波无传导关系（图1）。图1房性期前收缩δ波重在P波上（↓示）使PR间期无法测量（2）正路如有房室传导阻滞将被旁路传导掩盖（不能依P－R间期和P波与QRS波的关系做诊断，图2）。对预做射频消融的患者，术前明确正路房室阻滞尤为重要。图2预激综合征掩盖Ⅰ度房

4、室阻滞心电图上图示典型预激综合征PR间期0．10s，下图R1－4，5－8为预激间歇时PR间期0．24s。2．2P－R间期不缩短P－R间期不缩短（甚或延长）不能排除WPW综合征，如隐匿性、潜在性、不完全潜在性（见下文）和少数显性（旁路下传心室时间＞0．12s，但仍然快于正路）。3、对QRS波群改变的进一步认识旁路前传不仅影响初始向量，同时影响最大向量和终末向量。3．1对QRS波时间和初始向量的影响QRS波时间增宽是最早认识到的预激综合征QRS波改变，当时曾被误认为功能性束支阻滞（1930年）；以后逐渐认识到QRS波增宽的机制是旁路预激心室

5、的表现，其增宽的特点是在QRS初始有粗钝的δ波（有别于束支阻滞），形成了目前共识的旁路传导对QRS波影响。3．1．1δ波的真实含义δ波是激动通过旁路较正路预先传入心室，引起部分心室肌提早缓慢除极（心室肌传导速度400mm／s）的表现，一旦激动经正路传入心室，心室立即开始快速除极（浦氏纤维传导速度4000mm／s），δ波结束。3．1．2δ波的大小（时间）δ波的大小取决于旁路与正路下传心室的时差，差值越大，δ波越大。大的负向δ波易被误诊为心肌梗死，正向的δ波可掩盖心肌梗死；差值小，δ波不明显，此时为明确诊断和旁路定位可选用抑制正路传导（加大

6、两者时差）的方法增大δ波；反之当旁路下传不快于正路时无δ波，无δ波并不代表旁路没有前传（预激心室），如不完全潜在性WPW综合征（见下文）。3．1．3δ波的结束δ波的结束代表正路传入心室的开始，并不代表旁路预激心室的结束（图3A～图3B），此时旁路仍在继续缓慢除极心室（预激心室），只不过是被正路下传快速除极心室掩盖。图3显性预激综合征机制示意图A：旁路预激心室形成δ波；B：正路下传心室开始快速除极，δ波结束（旁路继续预激心室被掩盖）；C：旁、正两路共同除极心室结束，形成单源性心室融合波（在形成δ波的同时影响波形和终末向量）。3．2对最大向

7、量和终末向量的影响近年研究表明，典型预激综合征的QRS波群实为经旁、正两路下传心室形成的单源性心室融合波。δ波的开始代表旁路缓慢除极心室的始；δ波结束代表正路下传心室快速除极的开始，此时旁路下传仍在继续预激心室。显性预激综合征旁路前传心室不仅影响初始向量（形成δ波），并且影响最大向量和终末向量（图3C）。图3显性预激综合征机制示意图A：旁路预激心室形成δ波；B：正路下传心室开始快速除极，δ波结束（旁路继续预激心室被掩盖）；C：旁、正两路共同除极心室结束，形成单源性心室融合波（在形成δ波的同时影响波形和终末向量）。临床早已注意到预激综合征

8、可产生酷似心室肥大样心电图改变，但预激综合征对终末向量的影响直到近年才被临床关注。2004年，有研究者对照分析129例显性预激综合征消融旁路术前、术后心电图，观察到129例均有终末向量改变，且终末向量改变与