【大学课件】颈部转移癌(1)

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1、颈部转移癌定义原发灶不明的颈部转移癌，又称隐性原发灶的颈部转移癌,是指有病理证实的颈部淋巴结转移性癌，既往少无肿瘤病史，并且全面的临床检查未发现原发灶者。本病的发病率占头颈部转移癌2％～10％左右。发病年龄一般在50多岁。本病的病理分型以鳞癌（包括低分化鳞癌）居多，其次为未分化癌和腺癌。淋巴瘤、黑色素瘤和肉瘤不属于本病的范围。颈部解剖第I区（levelI）包括颏下区及颌下区淋巴结。第II区（levelII）为颈内静脉淋巴结上组，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘，

2、为该肌所覆盖。第III区（levelIII）为颈内静脉淋巴结中组，从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与II区同。第IV区（levelIV）为颈内静脉淋巴结下组，从肩胛舌骨肌到锁骨上。前后界与II区同。第V区（levelV）为枕后三角区或称副神经链淋巴结，包括锁骨上淋巴结，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨。第VI区（levelVI）为内脏周围淋巴结，或称前区（anteriorcompartment），包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。咽后淋巴结也属这一组。这一区两

3、侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。1）临床表现及寻找原发灶认真询问病史，分析病人主诉的症状和体征，结合病理类型和分级，以及淋巴结转移规律常可以帮助我们为寻找原发灶提供线索。2）掌握淋巴结转移规律颈部转移癌大约75％来源于头颈部原发肿瘤，尤其是上、中颈部淋巴结转移更多见于颌面部原发性肿瘤。典型的淋巴结转移是向同侧颈部引流，但是软腭、扁桃体、舌根、咽后壁，尤其是鼻咽病变常向双侧颈部引流。声带、鼻窦和中耳淋巴引流很少或无淋巴管网。上颈深后组淋巴结主要引流口咽、鼻咽病变，而口腔、喉或下咽病变很少有此处转

4、移。口腔癌可转移到颌下或须下淋巴结。鼻咽、下咽和喉病变极少有I区淋巴结转移。颈后三角Va区主要引流鼻咽、口咽和后头皮的皮肤病变，Vb区更多引流甲状腺病变。咽后淋巴结转移最常见是鼻咽癌，其次是咽壁和软腭肿瘤。其他班区淋巴结转移多见于声门下喉、梨状窝、甲状腺、上段食管和气管病变。需要注意的是大约有2％～１０％左右的颈部淋巴结为跳跃性转移。3）病理类型及分级头颈部肿瘤多为鳞癌，韦氏环区肿瘤常为未分化癌或淋巴上皮癌。口腔肿瘤以高分化癌为主，下咽癌和喉癌以高－中分化癌较多见。鼻腔和鼻窦肿瘤除鳞癌以外，还常见各种小涎

5、腺肿瘤。转移性腺癌若位于中上颈部，除考虑来源于涎腺、甲状腺或甲状旁腺外，还要考虑来源于锁骨水平以下的原发病变。4）症状和体征鼻塞多见于鼻咽、鼻腔和鼻窦肿瘤。放射性耳痛常见于舌、口底、扁桃体、下咽和喉肿瘤。咽痛或吞咽痛可由于软腭、扁桃体、舌根、下咽和声门上肿瘤引起。声嘶可为下咽、喉、甲状腺或上纵隔肿瘤所致。听力下降和中耳积液多见于鼻咽、中耳和内耳、岩骨尖，以及外耳道肿瘤。颅神经麻痹可见于鼻咽、鼻窦，腮腺深叶和颈静脉孔肿瘤。临床检查：头颈部粘膜检查，包括鼻咽镜、纤维导光镜、直接或间接喉镜检查，用手触诊并配合压

6、舌板检查口腔、口咽部。对可疑隐性原发灶的部位作多点活检。我国鼻咽癌发病率高，如果病理为淋巴上皮癌或低分化癌，出现双颈或颈后淋巴结转移，鼻咽粘膜粗糙，应反复多次作鼻咽部活检，争取得到病理证实。如果怀疑扁桃体病变，应作扁桃体切除手术。国外有报道颈部转移性鳞癌常规作扁桃体切除术发现26％～35.5％的隐性扁桃体5）影像学检查CT和MRI检查是应用最多最普遍的方法，一方面可以了解颈部转移灶情况，另一方面又可以发现隐性原发灶，尤其要注意观察鼻咽、舌根、扁桃体、舌体、梨状窝等处，这些部位常常会发现小的原发灶。正电子发

7、射断层照相术（PET）从分子生物水平研究细胞的糖代谢变化。PET检查的敏感性高，可以补充CT和MRI检查不能发现的全身隐性原发灶。6）病理诊断颈部淋巴结切除术或肿物切取活检，超声波引导下作颈部肿物的穿刺活检细胞针吸活检。常规光学显微镜检查外，免疫组织化学检查是最常用的特殊组织学检查，以鉴别鳞癌和腺癌，以及淋巴瘤、黑色素瘤和神经内分泌肿瘤等。利用免疫酶标查雌激素受体，可以支持乳腺癌的诊断。电子显微镜检查、基因分析帮助鉴别诊断。病理诊断必须结合临床表现特点。7）临床分期国内外普遍采用的Ｎ分期标准：NX：肿瘤不

8、能估计N0：无淋巴结转移N1：单个转移淋巴结，直径≤3cmN2a：同侧单个转移淋巴结，直径＞3cm,≤6cmN2b：同侧多个转移淋巴结，直径≤6cmN2c：双颈或对侧颈淋巴结转移，直径≤6cmN3：转移淋巴结直径＞6cm治疗原则对于低分化癌或未分化癌，以及早期鳞癌，以放疗为主。放疗后残存病灶再气作手术处理。N2期以上病理分化较好的病变应作肿瘤切除或颈淋巴结清扫术加术后放疗。肿瘤侵透包膜或手术切除不彻底，术后也应补放疗。对于转移