上消化道出血 王祎波ppt课件

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1、上消化道出血秦皇岛市第二医院普通外科DepartmentofGeneralSurgery,TheSceondHospitalofQinhuangdao王祎波学习目标简述上消化道出血主要病因上消化道出血的诊断要点上消化道出血的主要防治措施对上消化道出血做出完整诊断并正确处理病例男，45岁，间歇性乏力，纳差2年，呕血黑便5天，昏睡不醒2天入院，呕出咖啡色液体约1200ml，柏油样黑便约600g，既往有乙肝病史。查体：T：38.2℃，P110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，颈部可见蜘蛛痣，四肢湿冷，心率110次/分，腹壁静脉可见曲张，脾肋下4cm，肝脏未及，腹水征阳性。1.说出诊断及

2、诊断依据？2.鉴别诊断？3.进一步检查？4.治疗原则？定义：上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括口腔、食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。上消化道大量出血：一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20％。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。门静脉高压门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。肝硬化各种病因引起肝硬化。门静脉阻塞门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血

3、胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。胰腺疾病累及十二指肠如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。其他主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。球部以下部位出血特点：以便血为主，一次出血量常约200~300ml，一般无呕血；胆道出血常呈周期性发作，1~2周出血一次；很少发生休克。全身性疾病血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒症急慢性肾功能衰竭末期。血管性疾病动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。结缔组织病结节性多动脉炎、SLE等。应激性溃疡败血症、休克等引起的应激状态。急性感染流行性出血热、钩端

4、螺旋体病等。（二）少见原因：1、Mallory-Weiss综合征：为剧烈恶心、呕吐致食管、胃交界处附近粘膜撕裂伤出血。[Mallory-Weiss综合征1929年Mallory和Weiss对4例死于上消化道出血患者尸检时发现，主要指单纯贲门/食管下段撕裂或者联合撕裂，系因剧烈呕吐和腹内压骤然增高致贲门或贲门-食管接合处粘膜和粘膜下纵行撕裂。近年来，由于胃镜应用，Mallory-Weiss综合征诊断率显著提高，占上消化道出血的3%～15%，成为较常见原因。凡有频繁呕吐，或腹压突然增加的诱因，继之发生呕血者，应高度疑及本病。行紧急胃镜检查可确诊，内镜下常见活动性出血，约25%的患者内镜检查时

5、出血已停，裂口多数在72h愈合。确诊后，应用洛赛克，H2受体阻滞剂、脑垂体后叶素、善得定等药，也可内镜下治疗、止吐。内科治疗多数能治愈，无效者应及时手术治疗。文献：尹朝礼.上消化道出血的少见病因及其诊断方法［A］.见梁扩寰，主编.内科医师进修必读.第2版.北京：人民军医出版社，1998：289～293.2、Zollinger-Ellison综合征（三联征）：①暴发性消化性溃疡，手术切除后反复发作；②高胃液分泌；③胰岛细胞瘤，非β细胞性。胃内存在顽固性溃疡导致出血。1955年Zollinger-Ellison二氏首先报道；1956年Eiseman和Maynard正式命名为Z-E（卓-艾

6、）综合征;1960年Gregory从该综合征患者的胰腺肿瘤组织中分离出gastrin样物质，以后判定为gastrin，而将这一综合征称为胃泌素瘤（gastrinoma）。3、Dieulafoy（杜氏）溃疡：约占上消化道出血的0.2~2%。1898年Dieulafory首先报道；多发生于胃体中、上部，溃疡浅而小，周围粘膜无显著病变；溃疡底部可见到小、细动脉显露，可突然大出血。其原因为异常粗大的动脉走行于粘膜下，因系动脉出血，出血突然、量大、常致休克。胃体中上部后壁Dieulafoy溃疡胃底杜氏溃疡杜氏溃疡出血4、消化道血管畸形粘膜下血管瘤：海绵状、蜿蜒状。破裂：突发性大量出血，常致休克。

7、临床表现上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现：呕血和黑便失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血呕血与黑便呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑便和呕血，幽门以下出血常为黑粪。出血量少而速度慢可仅见黑便出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。黑便（melena）或称柏油样便（tarrystool）血红蛋白中的铁与肠道硫化物结合成硫化铁，并被细菌分解有恶臭