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1、膀胱全切、尿路改道术后的护理进展前言膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤之一,是直接威胁患者生存的疾病。世界范围膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第9位,在我国,男性膀胱癌的发病率居全身肿瘤的第8位,女性排在第12位以后,膀胱癌可发生任何年龄,但主要在中年以后,并且发病率随着年龄增长而增长。致病因素发生是复杂、多因素的,既有内在因素,又有外在因素。较明确两大致病因素是吸烟和长期接触工业化学用品,约30%～50%是吸烟引起的;约20%是职业因素引起的,如从事纺织、染料、橡胶、油漆、皮革等,其中还包括慢性感染、滥用非那西丁止痛剂、长期喝咖啡及染发,有家族史危险性明显增加。膀胱癌的
2、诊断1.临床表现:⑴血尿是最常见的症状,尤其是间歇全程无痛性血尿,有肉眼血尿和镜下血尿；⑵亦有尿频、尿急、排尿困难和盆腔疼痛为首发表现；⑶其它腰胁部疼痛、下肢水肿、尿潴留等。2.体格检查:经直肠、阴道指诊。3.影像学检查:B超、泌尿系平片和静脉尿路造影(KUB＋IVU)CT、胸部检查、MRI检查等。4.尿细胞学检查:是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一,一般通过自然排尿,也可通过膀胱冲洗,能得到更多的癌细胞,有利于提高诊断。膀胱癌的诊断5.膀胱镜检查和活检:是诊断膀胱癌最可靠的方法,可明确肿瘤的数目、大小、形态、部位以及周围膀胱粘膜的异常情况,同时对肿瘤和可疑病
3、变行活检以明确病理诊断。鉴别诊断1.肾、输尿管肿物:全程血尿,一般不伴有膀胱刺激症状,检查尿脱落细胞学检查、泌尿系统造影。2.前列腺癌:终末血尿,甚至全程血尿,出血前出现排尿困难,直肠指诊、B超、PSA、活组织检查等。3.尿道肿瘤:尿道口流血或初始血尿,尿道镜鉴别。4.泌尿系结核:血尿合并脓尿,尿液检查有抗酸杆菌。5.尿石症:镜下血尿,伴有疼痛,发作行肾绞痛。㈠不可控尿路改道1.输尿管皮肤造口术:将尿液直接引流至体外,是简单、安全的术式。输尿管口小,易发生吻合口狭窄。适用于预期寿命短、有远处转移、肠道有疾患、姑息性治疗。2.回肠代膀胱术:仍然是一种经典、简单、安
4、全、有效术式。主要缺点是:需要腹壁造口,终身佩戴集尿袋。早期并发症48%,包括尿路感染、肾盂肾炎、吻合口漏、和狭窄(24%)，随着时间的增加,并发症也增加,5年并发症为45%,15年达94%。㈡可控性尿路改道1.利用肛门控制尿液:利用肛门括约肌控制尿液,包括尿粪合流术,如输尿管乙状结肠吻合术,直肠膀胱术。输尿管乙状结肠吻合术易发生逆行感染、高氯性酸中毒、恶病等.现已很少用。㈢原位新膀胱术近年来,原位新膀胱术逐渐已被各大医院作为一些选择性病例根治性膀胱全切术后尿道改道的主要手术方式，可用于男性和女性。肠段使用末端回肠较多。方法:取一段50cm回肠,剖开后M形折叠形
5、成贮尿囊,将输尿管末端1cm插入贮尿囊后顶部做吻合,然后将贮尿囊放入腹部,行尿道新膀胱吻合,贮尿囊最低部位与尿道断端吻合,术后保留尿管。㈢原位新膀胱术优点:不需要腹壁造口,提高生活质量、改变了自身形象.缺点是夜间尿失禁(8%～10%)和排尿失败,需要导尿和间歇性导尿；输尿管肠道吻合狭窄(3%～18%)、尿储留(4%～12%)、代谢性疾病、VitB12缺乏等,还有是尿道肿物复发(1.5%～7%)。护理㈠回肠膀胱术术后护理1.生命体征的观察:均选用全麻,去枕平卧,头偏一侧,保持呼吸道通畅,术后吸氧,心电监测,血压、脉搏、呼吸、氧饱和度。2.引流管护理:术后包括胃管、
6、左右输尿管支架管、耻骨后引流管、回肠膀胱引流管。⑴胃管置胃肠减压,促进肠道恢复,防止肠漏及减少肠梗阻。一般肛门排气后方可拔除胃管。并嘱少量饮水，如无腹胀，可少见流质饮食，逐渐过渡到半流食－软食－普食。一般保留2～4天。护理⑵左右输尿管支架管的护理：用以引流尿液，以利用新膀胱的修复和切口的愈合，同时要监测及保护肾功能。因导管比较细，容易脱出，要妥善固定。要保持引流的通畅，避免过渡牵拉，导致过早脱落，引起吻合口水肿和狭窄导致上尿路梗阻。为防止逆行感染一般不作冲洗，如有血块堵塞须在无菌操作下抽吸或用生理盐水冲洗，肾盂冲洗量不超过5ml。术后12～14天拔管。护理⑶回肠
7、膀胱引流管，引流回肠分泌的肠液,10-14天拔出。护理措施:①保持引流的通常,妥善固定,防止受压、扭曲和脱落;②当回肠膀胱引流发生阻塞可用2%～5%的碳酸氢钠冲洗回肠膀胱,冲洗是低压冲洗,防止吻合口漏；冲洗时严格执行无菌操作，冲洗量不超过50～100mL,避免影响新膀胱创面和吻合口的愈合。护理3.腹壁造口的护理:⑴术后72h内观察造瘘口，正常肠粘膜呈粉红色、较湿润、富有光泽、稍高于皮肤，如出现回缩、颜色变紫,说明肠管血运障碍,应通知医生。可因手术操作、术后水肿等原因影响造瘘肠管血运，同时注意保护造口周围皮肤，保持局部干燥,防止皮炎的发生。护理⑵选择合适的造口袋：
8、影响造口袋使用的因素有很
