核素骨显像郑大一附院研究生课课件

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骨显像郑州大学一附院核医学科牛广君印1 原理骨组织由无机盐和有机物组成。骨的有机基质包括骨胶原和骨粘蛋白，骨的无机基质羟基磷灰石晶体，是阳离子(Ca2+、Mg2+、Na+、K+、Sr2+等)和阴离子(PO43-、C1、F-等)进行交换、吸附结合的场所，99mTc标记的磷酸盐化合物可通过化学吸附和有机质结合而沉积在骨骼内，使骨组织聚集放射性而显影。骨骼聚集放射性核素多少与其血流量及代谢活跃程度有关。2 当局部骨骼血供丰富，骨骼生长活跃或新骨形成时放射性核素聚集增加，该处骨显影密度增强(热区)；当骨组织血供减少，或出现溶骨时，放射性核素聚集减少，该处骨显影密度减低(冷区)。3 因此当骨骼局部发生病理性改变时所致血供、代谢及成骨修复过程的变化，骨显像均可在相应部位表现为异常影像。从而对骨骼疾病提供定位诊断和疗效观察依据。4 三.显像剂根据要求骨显像剂具有亲骨性强．血流清除快，Y射线能量合适，人体吸收剂量小，使用方便等条件，经过长期的临床印证，99mTc-亚甲基二磷酸盐(MDP)和99mTc-亚甲基羟基二磷酸盐(HMDP)具有能量适中、血液清除快的优势，静脉注射2h~3h约有50％~60％的注入量结合在骨骼中，剩余部分被肾脏清除，因而成为目前较理想的常用显像剂。5 四.影响骨聚集磷酸盐的因素(1)骨的代谢骨生成的快慢是最主要的影响因素，因此正常骨骼生长中心、骨更新较快处、成骨病变和骨骼修复处聚集明显。(2)血流聚集随血流增加而增加，但受弥散限度的影响，在血流明显增加时二者不呈线性，血流增长3—4倍时，聚集量增加约30％一40％。血流阻断则不可能聚集，表现为放射性缺损。(3)交感神经状态交感神经活性增强可使毛细血管关闭，交感神经切断术和脑卒中或偏瘫后血管扩张而使局部血流增加，骨髓炎、骨折和肿瘤可能损伤骨内交感神经造成充血。6 从上所述可以提示骨病早期只要有骨代谢、骨血流和骨交感神经状态改变即可出现骨影像的异常。而x线片需要局部骨盐密度变化近50％才能显示异常。因此对于骨病早期，骨显像较x线片为灵敏，进行期二者皆可以异常，静止期(疤痕形成)则可能X线骨片仍可显示，而骨显像已恢复正常。7 早期骨显像+X线--中期骨显像+X线+晚期骨显像--X线+X射线技术和骨显像在疾病不同时期的合理应用：8 五.适应证转移性骨肿瘤原发性骨肿瘤诊断股骨头缺血性坏死小骨骨折及压缩性骨折代谢性骨病及骨关节疾病骨髓炎的诊断及与蜂窝组织炎的鉴别移植骨存活的监测9 显像方法静态骨显像局部骨显像全身骨显像断层骨显像动态骨显像三时相骨显像10 11 (1)注射后要求病人多饮水，促进99mTc-MDP经尿排出。静态显像前排尿。(2)显像前取走身上含有金属的物品。金属假牙、植入乳房和植入假肢等若不能取走，需记录性质及位置供分析影像时参考。(3)尿液经常污染内裤，嘱病人排尿时注意。显像前应先探测有无明显污染，必要时更换内裤及擦洗污染的皮肤。(4)输尿管肠道吻合术后患者的尿袋需尽量排空。（一）注意事项12 （二）图像采集1．全身骨显像静脉注射99mTc-MDP555MBq一740M(15mCi一20mCi)，2h一4h后病人仰卧于检查床上，配大视野探头和高分辨率准直器，依据胸骨预置计数．确定显像所需移动速度．从头到足或从足到头一次连续摄取获得全身骨骼显像因，一般均要取得前位和后位两幅图像。如用小视野探头拍照，可左右侧分别进行前位及后位四次显像、最后由计算机处理成整幅骨骼图像。13 14 15 2．局部骨显像静脉注射显像剂2h一4h后，用配有高分辨率准直器的探头对准可疑病变的感兴趣区和对应部位进行静态显像，显像时间一律以胸部预置计数所需的时间为准。局部显像的体位可依据所检病变部位而选定，如胸部诸骨取前位；背部诸骨取后位；骨盆取前位或后位；或针对局部病变部位的不同选择不同角度的斜位显像。16 3.断层骨显像断层骨显像能有效地排除不同的病变与病变或病变与正常组织放射性重叠干扰，较真实地显示病骨内放射性分布情况。灵敏度高于平面骨显像。病人仰卧断层床上，探头围绕受检部位旋转3600，每60采集1帧，每帧约20s一40s，共60帧。最后由计算机重建和处理成横断面、矢状面及冠状面图像。17 18 正常图像19 NormalFindingshomogeneousinaxialskeletonlikespinal,pelvis,vertebralcolumnetc.andsymmetricdistributionofactivitythroughoutallskeletalstructures.Normalwholebonescanning20 Normalwholebonescanning21 22 NormalwholebonescanningThereisnohotspotsandcoldspotsbeingfound.23 NormalFindingshomogeneousinaxialskeletonlikespinal,pelvis,vertebralcolumnetc.andsymmetricdistributionofactivitythroughoutallskeletalstructures.Normalwholebonescanning24 正常儿童正常成人25 异常图像类型26 （一）静态骨显像异常图像类型：1．放射性浓集增高区(热区):凡有骨质破坏、新骨形成及骨质代谢紊乱的良恶性病变均可产生放射性浓集增高区，如癌瘤骨转移、原发性骨肿瘤、骨折、骨髓炎及畸型性骨炎等。“热区”的形态可有点状、圆形、条形、片状、团块状或炸面圈状等。数目可分单发和多发。27 2．放射性浓聚减低区(冷区)：凡是能产生骨骼组织血供减少或溶骨性病变．如早期股骨头缺血坏死、骨梗死、骨囊肿、疡瘤骨转移、放射治疗后等均可显示异常放射性“冷区”。28 3．骨外软组织放射性异常浓集：病变摄取显像剂所致异常影像：如急性心肌梗死、钙化的心包或心瓣膜病、畸胎瘤等。人工伪影：放射性污染，体位不对称，标记率低造成的腺体胃肠道显像。29 4.超级骨显像:某些累及全身骨代谢性病变，如甲状旁腺功能亢进等呈现全身骨骼浓聚异常增强．肾影不明显，膀胱内放射性很少，骨影浓而清晰，软组织本底低，称为超级骨显像(SuperboneScan)。亦见于弥漫性骨转移和软骨病。30 5.“闪烁”现象(flarephenomenon):在肿瘤病人放疗或化疗后，近期(2—3个月)内约有10％一15％的患者骨影像表现为原有病灶的放射性进一步增高，病变更加突出，但临床上却有改善的表现，这种不匹配的反应称为“闪耀现象”。3个月后再行显像往往可见明显改善。这是由于治疗后短期内放射性骨炎未愈，局部血流仍有增加和修复性新生骨骨盐代谢活跃所致。这是骨愈合和修复的表现，面不是转移性骨肿瘤的结果，在一些治疗前没有发现转移的椎体中也可见到这种现象，说明有隐性肿瘤的存在。31 临床应用32 1.早期诊断骨转移癌骨显像对转移性骨肿瘤的诊断具有灵敏度高的优势．一般在x线显示出病变前3个月一6个月，骨显像可检出异常征像。成人多见于前列腺癌、乳腺癌、肺癌发生骨转移，儿童多见于神经母细胞溜发生骨转移。骨转移癌的基本影像特征常表现为多发的无规则的放射性“热区”。33 单发“热区”骨转移癌：单发“热区”为转移灶的几率虽然较低，但对肿瘤患者要慎重对待，尽量加以鉴别诊断：单发“热区”，应及时摄取x线骨片、如在相同部位末见异常，早期转移灶可能较大；2个月一3个月后复查，异常病灶扩大或出现新病灶骨转移诊断可成立；口腔癌侵犯邻近的椎体前沿，可形成单个放射性增高灶；陈旧性骨折、骨穿刺部位、骨软骨炎等所致放射性增高形成的单发“热区”；椎体压缩性骨折，该锥体表现为扁平状放射性增高；必要时可做活检以确定病变性质。34 放射性冷区有时骨显像图上可见到一部分骨骼高度浓集而一部分骨骼呈现“冷区”，这种表现少见，但几乎全部是转移瘤，其原因是骨质异常细胞分泌一种肽使溶骨过程占优势而产生“冷区”，诊断中应加注意。骨梗死、骨囊肿亦可呈现放射性分布冷区。35 恶性肿瘤常有骨转移，国内外的统计皆表明进行骨显像的肿瘤病人中约有50％已有骨转移。有无骨转移和转移范围的大小对治疗决策和预后有重要意义，如前所述骨显像对探测骨转移最为灵敏和最为简便，因此成为一项十分重要而首选的方法。配合局部x线骨片，以除外其它原因，假如x线骨片正常则更支持转移灶，必要时进行x线CT或活检。36 SolitaryPubicBoneMetastasis37 Widespreadmetastaticprostatecancer38 MultiplebonemetastasesProstateCancer39 Multiplebonemetastaseslungcancer40 Multiplebonemetastases41 42 43 VertebralCompressionFracture44 Multiplebonemetastases45 46 Multiplebonemetastases47 骨肉腫の肺および傍脊椎転移48 49 腎細胞癌の骨転移.50 VertebralCompressionFracture51 52 53 Sternumandthoracicvertebraradioactivesparseness54 放射線治療後局所集積低下55 ColdspotChordoma56 原发性骨肿瘤，恶性程度高，血管极为丰富，生长迅速，摄取骨显像剂比良性肿瘤高，骨显像有较高的诊断价值。原发性骨肿瘤可由X线片证实，并多可作出定性诊断和确定局部病变范围。全身骨显像有助于观察是单发抑为多发病变(多发病变是多中心原发骨肿瘤还是转移灶尚有争论)，对病情的估计和决定治疗方案都很有价值。成骨肉瘤和Ewing肉瘤骨转移率很高，应常规进行骨显像。2.原发性骨肿瘤的诊断57 PrimarybonetumourFemoralOsteosarcomaskiplesion58 内軟骨腫Age/Sex:67MChiefComplaint:骨転移の検索Enchondroma59 Primarybonetumour60 PrimarybonetumourOsteosarcoma61 PrimaryBonetumourOsteosarcomathighbone62 Ewingstumour63 Ewingstumour64 65 66 3.骨折绝大多数急性骨折皆可由x线片诊断，但在以下几种情况骨显像很有价值。(1)一些骨骼，特别是小骨和附属结构的骨折，有时x线片较难作出诊断，如胸骨、腕骨、肩胛骨、老年人或骨质稀疏病人的近端股骨、脊柱骨的附属结构等，骨显像多可显示。(2)车祸、高处坠落、重力压击和多处受击等有可能多发性骨折时进行全身骨显像，常可发现隐蔽的骨折。67 (3)当X线片显示骨折线而不能断定系近期损伤抑为陈旧损伤时，可根据骨显像结果鉴别。骨显像见该局部放射性增高表明为近期损伤，应积极治疗并可望获得疗效；如局部无故射性增高表明该病变非因近期损伤造成。这种鉴别影响到治疗方案，对运动员至关重要。68 (4)不完全性骨折。(5)应力骨折如疲劳性骨折指由于异常负荷反复加在正常骨上所造成的不完全骨折。69 胸椎圧迫骨折Femoralneckfracture70 Intertrochanterichipfracture71 疲劳性骨折72 MetatarsalFracture73 Smallbonefracture74 OccultFracturetibia75 Stressfracture76 Fracture14montholdfemale77 多发骨折78 5.骨关节疾病骨显像可观察全身关节在出现关节痛和X线片异常之前即可显示异常，如类见湿性关节炎、风湿性关节炎、骨性关节炎、肺性肥大性骨关节病等。并有助于观察病变累及范围和活动程度，能较灵敏地反映病情的变化和疗效，是一种很好的检查方法，但现在尚未引起广泛的重视，因而应用得不多。79 类风湿性关节炎风湿性关节炎80 4.缺血性骨坏死股骨头无菌性坏死发病的原因是股骨头血液供应障碍，可以由外伤性骨折或长期服用类因醇引起的微骨折造成股骨头营养血管断裂或筋关节囊内出血性压力增高致使股骨头供血障碍、也可以由血管炎、糖尿病血管病变、脂肪栓塞、空气栓塞、镰状细胞贫血和白血病浸润等引起血管阻塞所致。多为单侧，也可以是双侧受累。骨显像最适用于早期诊断本症，能比x线平片早数月甚至数年作出诊断。81 发病48h内骨显像常阴性，以后出现股骨头全部或部分放射性缺如，一般持续1至数月。发病数周后进入血管再生和修复期，加上额关节逐渐发展成骨关节炎，在股骨头放射性缺损区周围形成放射性增高影像，并随时间日益明显，以致在平面静态影像上掩盖了股骨头的放射性缺损区，难以诊断缺血性坏死。82 因为这是区别单纯骨折、骨关节炎、感染性关节炎和其它伴新骨形成的病变的要点。因此需行断层显像，以排除透明区周围的放射性的干扰，断层显像多可显示典型的“炸面圈”影像，使诊断得以成立。83 84 85 AvascularNecrosisoftheFemoralHead86 Avascularnecrosisofthefemoralhead87 AvascularNecrosisoftheFemoralHead88 AvascularNecrosisoftheFemoralHead89 90 各种代谢性骨病，除了骨质疏松症以外，都以骨转换率增高和伴有血清甲状旁腺激素的升高为共同特征。甲状旁腺激素的增高使骨吸收增加，其最后结果是骨生成增多。因此这类疾病的骨影像也就具备以下基本特点：6.代谢性骨病91 代谢性骨病基本特点:(1)骨影普遍增浓。(2)头盖骨和下颌骨尤为明显。(3)肋软骨呈串珠状。(4)领带样胸骨影。(5)肾影不清。(6)肺和胃等软组织异常钙化影像。(7)24h全身99mTc-MDP存留率明显增高。(s)常伴有散在的假性骨折影像。92 長期の透析による二次性副甲状腺機能亢進症93 甲状旁腺功能亢进症94 SecondaryHyperparathyroidism95 Hyperparathyroidism术后三年96 Whole-bodybonescintigraphydemonstratesdiffuselyincreasedskeletaluptake,minimalsofttissueandrenaluptakeandnobladderactivity.Therearenofocalbonylesions.Renalosteodystrophy97 Womanwithanewlydiagnosedposteriorrightupperlobelungmass,superscanandlinearcorticaluptakeoftheradiopharmaceuticalinthelowerextremitiesHypertrophicosteoarthropathy98 92-yearoldmanwithknownmetastaticprostatecarcinoma.Thepatienthadcomplaintsofdiffusebonypain,mostsevereintheback.DiffusedMetastaticDiffuseareasofmarkedlyincreaseduptakeoftheradioactivityarenotedthroughouttheaxialskeleton.Theappendicularskeletonisrelativelysparedwiththeexceptionoftheproximalaspectoftherightforearm.Thesefindingsaremostconsistentwithwidespreadmetastaticdisease.99 78year-oldmalewithhistoryofprostatecancerandrightarmpain.Diffusemetastaticdisease100 骨纤维组织异常增生症101 102 左篩骨洞・蝶形骨の不整形の骨腫瘤を認める．健常部との境界は明瞭、骨条件にてスリガラス濃度を呈する．成長期なので、長管骨の骨端部にも明瞭な集積がみられている．10～20歳代に多く、上顎骨、頭蓋骨に多く発生する．稀に悪性化がみられる．CTでは、スリガラス様像を示すのが大半であるが、溶骨性像や、硬化像を示す場合もある．骨シンチグラフィーでは、骨変化のある部分に集積像がみられ、病変の範囲を知ることができる．SPECT撮影も有効である．線維性骨異形成症103 Polyostoticfibrousdysplasia104 Paget'sDisease105 Paget'sDisease106 7.急性骨髓炎骨显像特点是：①三相影像上皆在骨区有较局限的放射性增高；②24h内病变处骨／软组织放射性比值随时间上升；②疾病早期可出现放射性缺损，是由于局部压力增高使血流降低或血栓形成所致，一般很快转为放射性增高。107 本病的临床表现与蜂窝组织炎很相似，故需鉴别诊断。后者的骨显像特点为：①血流相和血池相主要是在软组织内放射性增高；②静态像病变处呈较轻的弥漫性放射性增高．或轻度局限性增高。骨／软组织比值随时间下降。108 骨髓炎109 拔牙后骨髓炎上颚窦炎110 移植骨111 8.骨外异常放射性浓集112 放射性污染放射性注射液皮下漏113 肠道显影114 乳腺癌显影115 前頭頬骨縫合非対称骨縫合合流部への集積116 SoftTissueCalcifyingWithoutBoneThighbonepelvisbladder117 動脈壁の石灰化への異常集積118 骨シンチ：水腎症119 HotSpotextraboneLungCancer120 下肢浮肿腫授乳中の乳房第１肋骨钙化更年期女性121 Secondaryhyperparathyroidismwithhighconcentrationofthegastricmucosa122 特発性骨壊死123 骨髓硬化症124 125