人间传染的病原微生物菌（毒）种保藏机构申请表

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1、人间传染的病原微生物菌（毒）种保藏机构申请表保藏机构名称申请类别□省级保藏中心□国家级保藏中心□专业实验室保藏机构地址邮编保藏机构所属法人单位名称单位法定代表人保藏机构负责人电话保藏机构联系人电话传真电子信箱保藏机构总面积（m2）核心保藏区数量及其面积（m2）（个）（m2）保藏机构人数（人）配套实验室数量及面积（个）（m2）保藏菌（毒）种种类□细菌□病毒□寄生虫□真菌□放线菌□立克次体□螺旋体□支原体□衣原体其他：保藏样本种类□体液□组织□排泄物□食物和环境样本其他：保藏菌（毒）种危害程度□一类□二类□三类□四类保藏方式□冻干□低温□室温其他：随本申请表提交的资料

2、清单一、证明性材料:□保藏机构所属法人机构的法人资格证书（复印件）；□BSL-2实验室备案证明材料（复印件）；□三级、四级生物安全实验室认可证书（复印件）；□高致病性病原微生物实验室资格证书（复印件）；□保藏机构硬件条件、基本建设条件等文件；保藏机构建筑质量验收合格的证明（复印件）；□保藏机构人员名单，实验室人员取得的生物安全岗位培训证书及所在单位颁发的上岗证书（复印件）；□开展保藏活动所需的经费支持证明文件。二、符合性自查报告:□符合《人间传染的病原微生物菌（毒）种保藏机构设置技术规范》（WS315-2010）的自查报告三、管理体系文件:□保藏机构的组织结构、管

3、理职责、生物安全管理文件、实验室安全手册、标准操作程序（SOP）、生物安全防护方案、意外事故应急预案、暴露及暴露后监测和处理方案等其他相关文件；□保藏工作范围、内容，拟保藏的高致病性病原微生物名单及风险评估报告；□保藏机构实验设施、设备清单；个体防护设备、用品清单；□卫生部规定的其他相关资料。申请单位意见法定代表人：年月日（单位盖章）主管部门审查意见单位负责人：年月日（盖章）省级卫生行政部门审查意见单位负责人：年月日（盖章）附表1：保藏机构配套实验室分类信息种类数量（个）面积（m2）病原微生物实验室生物安全二级实验室（BSL-2）动物生物安全二级实验室（ABSL-

4、2）生物安全三级实验室（BSL-3）动物生物安全三级实验室（ABSL-3）生物安全四级实验室（BSL-4）动物生物安全四级实验室（ABSL-4）免疫学实验室分子生物学实验室其他实验室名称：附表2：保藏机构人员信息表保藏机构人数（人）实验技术人员设施维护人员管理人员其它高级职称中级职称初级职称其它博士硕士学士大专及以下专职兼职保藏机构工作人员情况姓名性别年龄学历技术职称专/兼职工作岗位上岗时间附表3：保藏病原微生物菌（毒）种信息危害程度病原微生物种类总数（种）细菌病毒真菌立克次体衣原体螺旋体放线菌其他合计一类二类三类四类合计（种）附表4：保藏病原微生物样本信息危害程

5、度样本种类及数量（份）体液组织排泄物食物环境样本其他合计（个）含一类病原微生物含二类病原微生物含三类病原微生物含四类病原微生物合计（份）