陈雪梅椎管内麻醉专家共识课件

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1、椎管内阻滞并发症防治专家共识麻醉科陈雪梅赤峰学院附属医院硬膜外麻醉硬膜外麻醉：硬脊膜外神经阻滞麻醉，将局麻药注射到硬膜外腔，使部分脊神经暂时麻痹,受其支配区域出现麻醉效应。使手术操作部位和相临近的组织、器官无疼痛之感，但病人神志则处于清醒状态。椎管内麻醉并发症概述定义：指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响目的：为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低麻醉风险并最大程度地改善患者的预后本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。1椎管内阻滞相关并发症2药物毒性相关并发症3穿刺置管相关并发症心

2、血管系统并发症呼吸系统并发症全脊髓麻醉恶心呕吐尿潴留3216异常广泛的脊神经阻滞45椎管内阻滞相关并发症全脊髓麻醉表现注药后迅速出现（5分钟内）意识不清，双瞳孔扩大固定，呼吸停止肌无力、低血压、心动过缓、甚至出现室性心律失常或心跳骤停预防正确操作，注药前回抽（缓慢注射及反复回抽）强调试验剂量（2%利多卡因3-5ml）并观察足够时间（不短于5分钟）硬膜穿破建议改用其他麻醉方法治疗人工气道建立维持循环心肺复苏异常广泛地阻滞脊神经原因局麻药误入硬膜下间隙并存病理生理因素（妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄）预防试验剂量对并存病理生理因素患者局麻药用量应酌情减少治疗处理原则同全脊

3、髓麻醉严密监测，维持呼吸循环稳定，直至局麻药阻滞脊神经的作用完全消退硬膜外麻醉心跳骤停的特点主要有三点:第一，心跳骤停的主要原因是神经反射亢进和血压剧降，在心跳骤停之前患者会出现心率、血压进行性下降;第二，胆道手术当中使用硬膜外麻醉最容易发生心跳骤停;第三，未纠正的休克患者(应禁用)在使用硬外膜麻醉的时候一旦骤停，患者的复苏几率很小，即便复苏效果也很差。而腰麻虽然国内研究较少，但是从国外的研究文献中也能总结出其特点，主要是:发生率高、突然性强、患者自身情况较好、多为小手术、患者的年龄以中青年居多。椎管内麻醉心跳骤停的机制已有研究表明麻醉心跳骤停有2/3的患者与通气不足有关，而椎管

4、内麻醉同时需要对患者使用镇定剂，二者同时使用的情况下会导致患者通气不足，可见通气不足是导致椎管内麻醉心跳骤停的主要原因之一。迷走神经反射亢进也是麻醉中常见的情况，患者基础心率＜60次/min、ASAⅠ级、使用β-受体阻滞剂、感觉平面＞T6、年龄＜50岁、PR间期延长等。主要表现在迷走神经张力过高、“迷走神经过敏症”这两种，尤其是“迷走神经过敏症”发病率高达7%，主要表现为苍白、虚弱、心动过缓、房室传导阻滞、完全性房室分离等症状，麻醉期间出现这些症状应该足以引起医师的注意。1椎管内阻滞相关并发症2药物毒性相关并发症3穿刺置管相关并发症药物相关性并发症全身毒性局麻药通过血管到达中枢神

5、经系统和心血管系统引起各种生理功能的紊乱神经毒性局麻药与神经组织直接接触引起的毒性反应局麻药全身毒性反应马尾综合征短暂神经症（TNS）肾上腺素的不良反应局麻药全身毒性反应心血管系统比神经系统更能耐受局麻药的作用。也就是说，在较低的血药浓度水平即可以发生CNS毒性反应，但发生心血管毒性所需的浓度较高。局麻药对于心血管系统的毒性原因在于药物对血管平滑肌和心肌均有作用。局麻药全身毒性反应在系统毒性反应早期交感神经兴奋占优势，主要表现为高血压和心动过速等CNS毒性反应的兴奋状态。血药浓度较高时表现出心肌抑制、中度高血压、心输出量下降。最终出现严重的毒性反应，表现为外周血管扩张、严重低血压

6、、心肌传导异常、窦性心动过缓、室性心律失常直至心血管衰竭。马尾综合征病因局麻药鞘内的直接神经毒性压迫性损伤：硬膜外血肿和脓肿等操作时损伤危险因素局麻药浓度和剂量局麻药种类血管收缩剂治疗无有效治疗方法早期激素脱水利尿营养神经后期高压氧理疗针灸等预防最小局麻药剂量最低有效局麻药浓度局麻药葡萄糖浓度<8%定义：脊髓圆锥水平以下神经根受损表现：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能障碍危险因素：1）脊椎麻醉使用局麻药浓度、给药剂量、药物在蛛网膜下腔的分布其给药剂量是决定蛛网膜下腔神经周围局麻药浓度的最重要因素导致局麻药分布受限，增加在尾端积聚，加重对神经毒性作用

7、的因素：重比重溶液（如高渗葡萄糖）腰麻中选择更接近脊髓圆锥的间隙注药速度缓慢马尾综合征局麻药的种类：利多卡因与布比卡因和丁卡因相比，有更高的神经毒性；局麻药中加入血管收缩药，如肾上腺素，对神经末梢的损伤作用，是不可低估。因其增加血管收缩，减少血液对神经末梢的血液供应，致神经损伤马尾综合征神经损伤（包括腰麻）局麻药介导性损伤。局麻药可引起剂量相关性的神经毒性，一般局麻药注入硬膜外腔，引起神经损伤的危险是非常低的最危险---大容量局麻药误注入蛛网膜下腔尤其是含高浓度防腐剂的局麻药更加