第十二章_葡萄膜疾病课件

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1、第十二章葡萄膜疾病长沙医学院附属湘潭市二医院眼科副主任医师王辉煌第一节  葡萄膜炎一、概述    葡萄膜炎（uveitis）过去是指葡萄膜本身的炎症，但目前在国际上，通常将发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管以及玻璃体的炎症通称为葡萄膜炎，还有人将视乳头的炎症也归类于葡萄膜炎。葡萄膜炎多见发于青壮年人，易合并全身性自身免疫性疾病，是一类常见而又重要的致盲性眼病。（一）病因和发病机制1．感染因素细菌、真菌、病毒、寄生虫、立克次体等可通过直接侵犯葡萄膜、视网膜、视网膜血管或眼内容物引起炎症，也可通过诱发抗原抗体及补体复合物反应而引起葡萄膜炎，还可通过病原体与人体或眼组织的交叉反应（分子模拟）而引

2、起免疫反应和炎症。感染可分为内源性和外源性（外伤或手术）感染两大类。2．自身免疫因素正常眼组织中含有多种致葡萄膜炎的抗原，如视网膜S抗原、光感受器间维生素A类结合蛋白、黑素相关抗原等，在机体免疫功能紊乱时，可出现对这些抗原的免疫应答，从而引起葡萄膜炎。3．创伤及理化损伤创伤和理化伤主要通过激活花生四烯酸代谢产物而引起葡萄膜炎。4．免疫遗传机制已发现多种类型的葡萄膜炎与特定的HLA抗原相关。强直性脊柱炎伴发的葡萄膜炎：HLA-B27Vogt-小柳原田氏病：HLA-DR4、HLA-DRw53等Behcet病：HLA-B5、HLA-B51（二）葡萄膜炎的分类分类：多，不理想1．病因分类按病因可将

3、其分为感染性和非感染性两大类，前者包括细菌、真菌、螺旋体、病毒、寄生虫等所引起的感染；后者包括特发性、创伤性、自身免疫性、风湿性疾病伴发的葡萄膜炎、伪装综合征等类型。2．临床和病理分类根据炎症的临床和组织学改变，可将其分为肉芽肿性和非肉芽肿性葡萄膜炎。3．解剖位置分类此种分类方法是由国际葡萄膜炎研究组（1979）制定的，并得到国际眼科学会的认可。按解剖位置可将葡萄膜炎分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。此种分类还对病程进行了规定，小于3个月为急性，大于3个月为慢性。二、前葡萄膜炎前葡萄膜炎（anterioruveitis）包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三种类型。前

4、葡萄膜炎分为三类：①急性：HLA-B27呈阳性，且多合并有强直性脊椎炎、牛皮癣性关节炎、Reiter综合征和炎症性肠道疾病；②慢性：如Fuchs综合征、儿童白色葡萄膜炎；③急性/慢性：幼年型慢性关节炎、结核、梅毒等均可引起此类炎症。（一）前葡萄膜炎的临床表现1．症状 患者可出现眼痛、畏光、流泪、视物模糊，在前房出现大量纤维蛋白渗出或反应性黄斑水肿、视盘水肿时，可引起视力下降或明显下降，发生并发性白内障或继发性青光眼时，可导致视力严重下降。2．体征     （1）睫状充血或混合性充血：睫状充血是指位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血，是急性前葡萄膜炎的一个常见体征。但角膜炎、急性闭角型青光眼

5、也可引起此种充血，应注意鉴别。（2）角膜后沉着物（keraticprecipitates，KP）：炎症细胞或色素沉积于角膜后表面，被称为KP。其形成需要角膜内皮损伤和炎症细胞或色素的同时存在。根据KP的形状，可将其分为三种类型，即尘状、中等大小和羊脂状。KP有3种分布类型，即：①下方的三角形分布，是最常见的一种分布形式，见于多种类型的葡萄膜炎；②角膜瞳孔区分布，主要见于Fuchs综合征、青光眼睫状体炎综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎；③角膜后弥漫性分布，主要见于Fuchs综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎。（3）前房闪辉（anteriorchamberflare）：是由血-房

6、水屏障功能破坏，蛋白进入房水所造成的，裂隙灯检查时表现为前房内白色的光束。活动性前葡萄膜炎常引起前房闪辉。急性闭角型青光眼、眼钝挫伤也可导致血-房水屏障功能破坏而引起前房闪辉，因此前房闪辉并不一定代表有活动性炎症。（4）前房细胞（anteriorchambercell）：在病理情况下，房水中可出现炎症细胞、红细胞、肿瘤细胞或色素细胞。炎症细胞是反映眼前段炎症的可靠指标。当房水中大量炎症细胞沉积于下方房角内，可见到液平面，称为前房积脓（hypopyon）。（5）虹膜改变：虹膜可出现多种改变，虹膜与晶状体前表面的纤维蛋白性渗出和增殖可使二者粘附在一起，称为虹膜后粘连（posteriorsyne

7、chiaoftheiris）。如果出现广泛虹膜后粘连，房水不能由后房流向前房，导致后房水压力升高，虹膜被向前推移而呈膨隆状，称为虹膜膨隆（irisbombe）；虹膜与角膜后表面的粘附则称为虹膜前粘连（anteriorsynechiaoftheiris），此种粘连发生于房角处，则称为房角粘连（goniosynechia）；炎症损伤可导致虹膜脱色素、萎缩、异色等改变。炎症可引起三种结节：①Koeppe结节，是发生于瞳孔缘的灰