医保住院患者个人负担费用影响因素分析课件

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1、医保住院患者个人负担费用影响因素分析中国人民解放军第二五四医院马晓莉乔岭梅摘要本文通过对近几年来医保住院患者医疗费用情况进行分析，得出参保患者个人负担费用逐年增加，个人负担比例逐渐增大，从医保制度、药品比例、平均住院日、大型检查设备、人口老龄化、参保人员的意识等六个方面分析对医疗费用、个人负担费用的影响，并探讨了降低个人负担费用的策略，从而有效控制个人负担费用的增长。近年来，医疗费用的过度增长一直是我们所面临的一个课题。“看病贵、看病难”也体现在医疗费用增长、个人支付医药费的比例增加，甚至超过了困难家庭承受能力。为贯彻落实《城镇职工基本医疗保险管理制度

2、》，降低医疗费用，合理控制自负比例.我们利用医疗保险工作开展几年来的数据，通过对某三级医院医保患者个人支付费用情况进行分析，得出医保患者个人支付费用的影响因素，探讨控制影响因素，减轻参保患者经济负担，降低个人支付比例的途径。一、资料来源及研究对象资料来源某三级甲等医疗保险定点医院，医院展开床位900张，年收容量为1.7-1.8万人次，年门诊量38万人次。选择了该院2002-2007年“军卫一号工程”统计软件中城镇职工医疗保险管理信息系统。研究对象对所有住院的城镇职工医保患者住院人次、次均发生费用、次均申请支付费用、次均自费金额等信息进行比较。在选择的患

3、者信息中，医保患者为年度内全部医保住院病人，年龄为22-95岁，平均56.8岁，在数据选择中未作筛选。二、医保住院患者费用情况对比及结论住院个人负担费用个人自付费用自费费用门槛费个人按比例担负费用诊疗部分增付不属于医保范围的用药及诊疗医保住院病人次均发生费用构成（单位：元）结果显示：2002-2007年次均发生费用逐年增加，2007年较2002年增长了43.70%。其中：次均申请支付费用2007年比2002年增长了24.90%，次均个人负担费用2007年比2002年增长了86.43%，次均个人负担费用增长幅度大于次均申请支付费用。个人负担比例构成（单

4、位：%）结果显示：次均自费比例增长较快，从2002年的5.55%增长到2007年的15.74%，增长了10.19%，在金额上由2002年395.72元增长到2007年的1612.89元，增长了1217.17元。次均自付金额增长幅度不大，自付比例在21%—23%，个人负担比例的增长主要是以自费比例增长为主。综上所述，2002-2007年次均发生费用逐年增长，主要由于次均个人负担费用的增长所导致的；次均个人负担比例的增长，主要体现在自费比例的增长显著。因此，综合性医院患者自费部分的增长是个人负担费用增长的主要因素。（一）现阶段的医保报销政策是影响个人负担率

5、的政策原因政策规定增付项目较多医用材料超过最高限额的部分列入自费三、影响参保患者个人负担比例的因素（二）低效、无效住院日的存在，是影响个人负担率的潜在原因高效住院日收费高、消耗少低效住院日和无效住院日费用少，消耗高（三）药品费用较高，不同利益驱动，是导致自付费用增加的“过程”原因医生过度倾向于昂贵用药病人比较信赖于进口、高档药物的疗效有些进口、昂贵的药物不属于医疗保险的支付范围，更增加了医药费的自费费用（四）高新技术设备引进，是影响个人负担率的重要原因一些“高、精、尖”医疗技术设备被应用于医疗服务高端和先进的设备中有相当一部分是自费项目先进的医疗技术

6、和设备的使用导致医疗费用的增加（五）世界人口老龄化，是影响个人负担率的外在原因老年人所占人口比重相对增大老年人由于年龄的关系，体质较弱，健康状况较差，患病后病情相对较重在院病人的费用中，老年人多发疾病的个人负担费用相对较高（六）患者控制费用意识薄弱，是影响个人负担率的内在原因参保患者普遍认为，自己定期交纳医保统筹费用，生病后就应该享受高标准的医疗待遇，对医疗要求过高要求医务人员提供不合理的医疗服务（一）优化结算办法，充分发挥医疗服务主体能动性建立“总额预付制下的按病种付费和定额付费”等多种结算方法并举的复合结算机制在一些相对简单、费用高的专业中实行“总

7、额预付制下的按病种付费和定额付费”的模式发挥医生主观能动性，提高自主控制费用的能力四、讨论（二）强化指标控制，建立监控制度建立医疗质量与费用控制指标体系对参保人员发生的住院、门诊、门诊特殊病费用及违规项目、医疗消费等指标进行重点监控对各项指标增长较快的及时查找原因，强化医疗保险费用的管理和监督（三）多方位采取措施降低住院患者个人负担费用1、药品费比例过高是控制住院费用，减少个人负担费用的难点（1）关注药品费用（2）加强医务人员的教育（3）加强贵重药品的使用监管（4）建立及完善临床药师指导制2、缩短平均住院日是降低住院费用，减少个人负担费用的有效手段（1

8、）提高病床使用率（2）提高医务人员的业务素质（3）提高门/初诊诊断符合率（4）缩短手术患者术前