隐源性肝炎诊治方面的若干问题

隐源性肝炎诊治方面的若干问题

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1、隐源性肝炎诊治方面的 若干问题第二军医大学长征医院缪晓辉为什么谈这个话题?医生迷茫病人困惑误区很多研究缓慢隐源性肝炎的发病比例知多少?◆国内数据:根据国家传染病疫情报告系统报告,去年我国病毒性肝炎发病病例累计达78万例(实际发病总数至少在240万例)。其中甲肝13万,乙肝54万,丙肝1万,戊肝0.3万,不明原因肝炎9万(占11.5%)。●长征医院感染科统计1998、1999年两年内住院病人中“不明原因肝炎”占急、慢性肝炎的10.2%◆国外数据:不超过5%隐源性肝炎的定义和命名●隐源性肝炎=不明原因肝炎●排除可知的原因才能定义“不明原因”已知致肝损害的因素◆感染:病毒

2、、细菌(直接、内毒素)、寄生虫等◆化学物质:药物、毒物、酒精◆脂肪沉积:单纯性、酒精性、糖尿病、其他◆代谢性疾病(先天性):Wilson病、血色病、1-抗胰蛋白酶缺乏症、Gilbert综合征◆自身免疫性疾病:自身免疫性肝炎?◆肝、胆肿瘤:原发、继发◆肝脏淤血:心衰、肝脏血液淋巴液回流受阻◆全身其他器官疾病:肺、胰、肾不明原因肝炎欠妥的命名种种●病毒性肝炎(未分型)(95年传染病会议定义的缺陷)●非甲-非戊型肝炎●非甲-非庚型肝炎●第10次全国病毒性肝炎会议上的定义“病毒性肝炎,未分型”的提法值得商榷▲对病因未能明确的肝炎(或肝损害)所给定的诊断里,冠以“病毒性肝炎”的字样

3、,过于武断,缺乏依据▲用“病毒性肝炎”,又补充“病原未定”,自相矛盾“非甲-非戊型肝炎”的提法欠妥基本框架仍然定位于病毒型肝炎,它隐含了“五种病毒型肝炎以外的某种病毒型肝炎”的意义。“非甲-非庚型肝炎”的提法不慎重,应当取消“非甲-非庚型肝炎”和“非甲-非戊型肝炎”存在同样的弊病肯定了“庚型肝炎”的诊断,但迄今没有认定所谓庚型肝炎病毒的致病性,也没有任何一个国际会议正式命名“非甲-非庚型肝炎”。2000年第10次全国肝炎会议的定义在“病原学诊断”栏目中有以下描述:急性肝炎,病原未定慢性肝炎,病原未定有进步,但“病原学”或“病原”给人以“病原体”的印象,采用“病因学”更合

4、适在理解隐源性肝炎方面可能存在的几个问题自身免疫性肝炎不能作为病因诊断病毒性肝炎的自身免疫现象给我们的启示脂肪肝不包含病因诊断药物性肝损害不容忽视先天性或遗传性肝脏疾病我国隐源性肝炎的比例过高新型肝炎病毒?做过肝穿病理活检吗?对自身免疫性肝炎需要重新认识吗?◆关于抗体的器官特异性问题◆关于病因◆自身免疫型肝炎与肝炎的自身免疫丙型肝炎病毒的发现与AIH的减少自身免疫损害在其他肝炎亦属普遍◆丙型肝炎伴随自身免疫的比例不一定超过其他病毒性肝炎◆自身免疫肝损害(PBC、PSC、AIH)的三大疾病,抑或三大征候群?脂肪肝与肝细胞脂肪变性的问题◆单纯性脂肪肝与肝细胞

5、脂肪变性的区别◆肝细胞脂肪变性是一个病理诊断名称,不是临床诊断◆肝穿病理诊断脂肪肝的局限性◆了解全身性疾病的必要性对药物性肝损害的认识◆常见导致严重肝损害的药物◆药物性肝损害的机制◆药物性肝损害的潜伏期◆药物诱导自身免疫重视非嗜肝病毒的肝损害作用◆嗜肝病毒的提法是否过时?◆非嗜肝病毒导致的肝损害是否都是一过性的?新型肝炎病毒的定义标准Koch定律及其指导意义▲找到明确的新病原体▲病原体能构成感染▲感染后能复制相似的疾病或症状HGV和TT病毒是肝炎病毒吗?NO!▲病人,甚至在所有人群中的感染率无差异▲在不明原因肝损害人群中并无更高的感染率▲血清HGVRNA阳性者肝组织中未找到

6、病毒基因▲病毒基因检出率与ALT水平或波动情况不一致▲动物实验(灵长类)结果?隐源性肝炎的病因可能是感染因子不明原因肝炎有急、慢性之分有家庭集聚现象大多数病人伴球蛋白增高,提示慢性感染部分病人抗病毒(干扰素)治疗有效隐源性肝炎也可能是自身免疫性肝损害大多数病人伴球蛋白增高,提示免疫异常部分病人免疫抑制剂治疗有效部分病人查到非特异性自身抗体,但不符合AIH标准(“标准”?)临床上确定隐源性肝炎应注意的几个问题◆扫除前已述及的种种认识上的误区◆解决实验室诊断方面的问题:(一)共性问题●操作人员的技能培训和知识更新●诊断试剂的标准化和规范化●实验室设施的规范安置和使

7、用◆解决实验室诊断方面的问题:(二)具体问题●自身免疫诊断试剂的问题:矛盾、困惑与无可奈何●防止丙型肝炎的漏诊:抗体检测试剂盒的检测阳性率;HCVRNA检测的问题●关于免疫学检查与基因检测●基因定性分析和定量分析手段和结果的判断●PCR假阴性的问题也许比假阳性更需要重视●血清肝炎病毒标志阴性,肝组织标本阳性的问题肝穿活检的意义和必要性◆确诊隐源性肝炎必须把肝穿活检作为常规◆排除或确定先天性肝脏疾病◆根据损害性质、炎症反应的分布和程度、浸润细胞类型,有初步鉴别意义◆有助于鉴别PBC、PSC和AIH◆有助于判断预后◆免

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