新生儿病史和体格检查石文静 副本课件

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1、新生儿科病史与体格检查石文静复旦大学儿科医院目的意义良好的病史采集和全面的体格检查是诊断疾病的关键步骤新生儿病史更是如此必须及时、详细、实事求是地记录目的意义近年随着法制的健全和信息化的发展1.不仅是一个病人的医疗记录2.更是一份法律文书3.医学信息资源4.反映书写者的文字功底、临床思维和工作态度目的意义病史书写是一项重要的医疗活动不能看作负担目的意义发展方向：电子化、程式化、表格式目标：项目全面、书写简便、容易检索一.病史一、一般记录1.姓名不少新生儿尚未取名，要加注父亲或母亲姓名，如×××之子/女。不要写王毛毛或李弟弟，

2、以免发生错误。以首页提供的姓名为准。一次住院只能有一个姓名。若家长想更换姓名，必须在出院结账后，携带相关证件，由医务科审阅后，才能出证明“患儿更名为×××”，但住院病史中的姓名并不能改。一、一般记录2.性别3.日龄要准确记录实际日龄生后1周内：要精确到小时电子病历中的年龄：自动生成，常错误，需手改一、一般记录4.种族5.籍贯要写父亲祖籍的xx省xx县(区)特殊情况时要问母亲祖籍一、一般记录6.入院时间要准确记录年、月、日、时7.父母姓名为便于联系，要写父母姓名一、一般记录7.家庭住址要写现在家庭详细住址，邮政编码8.联系方法必

3、须写清楚能够随时联系到的电话号码多多益善，最好能有固定电话要问清是否外地电话，记录时以“0”为首则一目了然9.供史者需在住院首页界面中输入，否则打印后不显示一、一般记录以上为患儿的基本信息，万万不可错！二、主诉促使家长送患儿就诊或产科医师提出转诊的主要原因包括主要症状及伴随症状的发生部位和时间经过如“呼吸困难2小时，青紫1小时”不到万不得已，不应出现诊断和检查的专业术语、英文缩写主诉非一句完整的句子，最后无标点符号应和主要诊断吻合言简意赅，字字斟酌，<20字三、现病史现患疾病的详细经过,应包括：询问病史既要全面，又要突出重点既

4、要详细询问阳性症状也要注意具有鉴别诊断意义的阴性症状三、现病史1.起病时间、方式、地点2.症状性质应详细描述症状的诱因、部位、严重程度、频度、间隔时间、持续时间、伴随症状等三、现病史3.疾病经过疾病的发展和变化，疾病加重或减轻的因素4.治疗经过治疗方法、药物名称、剂量、治疗地点、治疗效果等三、现病史5.出生情况对与出生过程有关的疾病，应将出生情况写在现病史如出生前胎儿情况变化、分娩方式、有无胎膜早破、羊水、胎盘、脐带、Apgar评分、复苏抢救等情况从产院转诊来的患儿，不可写“具体不详”，必须打电话去产院询问具体情况，必要时可让

5、产院传真必须和产院提供的病史保持一致！三、现病史6.一般状况患病前的健康状况患病后的精神状况、食欲、奶量、排便等1.出生史包括胎次产次，出生时间、出生时体重、胎龄、有无胎窘、Apgar评分、惊厥、出血，治疗情况要问清母亲本次的妊娠和分娩情况、用药史要和产院转诊单上的完全一致！（孕周例外G1P0）2.喂养史开奶时间、喂养方式、方法、数量、乳品种类四、个人史四、个人史3.生长发育史询问患儿体重、身高、头围、胸围；神经智能发育情况4.预防接种史卡介苗、乙肝疫苗接种情况乙肝高价免疫球蛋白注射与否五、过去史1.胎儿期情况2.出生后患病情

6、况1.父母：姓名、年龄、职业、文化程度、种族、亲属关系、健康状况、患病情况、有害物质接触史2.同胞：兄姐及近亲的健康状况、患病情况，要详细记录母亲各胎次情况及原因，如流产、死胎、死产、生后死亡等；3.家族成员：遗传病史、先天性疾病史、过敏性疾病史、地方病史等六、家族史二、体格检查注意事项短袖，长袖严禁进暖箱必须先洗手至肘部，用擦手纸擦干紧急时用消毒液消毒双手及手臂，要风干准备好各种器具，宜用消毒液擦拭干净态度和蔼、动作轻巧，严防各类管子滑脱一、测量记录体温、脉搏、呼吸、血压头围、胸围、体重、身高每个病人都应该要有血压，尤其是N

7、ICU的病人，因为他们是“告病危”者，必须要测定BP绝对不可以伪造数据！！！二、一般情况外貌、面容、面色神志、反应、精神状态姿势体位呼吸节律、有无呻吟、三凹征三、皮肤粘膜颜色、温度、弹性有无皮疹、花纹、色素沉着皮下脂肪、有无硬肿、毛发情况黄疸范围、程度、色泽皮下气肿的捻发音/握雪感四、头颅头颅大小、形状囟门大小及紧张度有无血肿、水肿五、面部是否对称，注意面瘫！鼻唇沟深度、是否对称有无特殊面容六、眼耳鼻1、眼：眼睑浮肿、下垂，眼球活动瞳孔大小、对光反射，巩膜有无黄染结膜充血、分泌物2、耳：外耳道有无分泌物，耳廓发育，耳前赘生物3

8、、鼻：外形，有无鼻煽七、口腔口唇颜色，口腔粘膜有无出血点鹅口疮腭裂、唇裂有无牙齿，是否松动（诞生牙）八、颈部颈部活动度有无畸形有无斜颈、胸锁乳突肌血肿九、胸廓外形及对称性呼吸动度有无锁骨骨折！十、肺呼吸形式、频率、节律有无呼吸困难叩诊有无浊音、实音听诊呼吸音强度、是否对称有无