病史采集和体格检查精要课件

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1、病史和神经系统检查诊断的步骤搜集病例资料分析病例资料诊断步骤一、搜集资料1、临床病史2、体格检查3、辅助检查4、病程观察诊断步骤二、分析资料1、判断价值2、排序选择3、疾病列举4、全面复查临床资料采集三步骤感性认识客观描述确定名称诊断失误病史资料不完全缺乏详细系统分析坚持偏见,主观臆断知识不全面,认识不充分病史和神经系统检查NS疾病的病史采集和NS检查是诊断NS疾病的首要步骤和基本方法病史——完整可靠——定性检查——细致正确——定位正确诊断病史的采集目的：获得患病部位、性质和可能致病因素的初步信息指导体格检查、实验或仪器检查一般要求：要耐心细致，不要仓促疏漏；要准确真实，不要主观臆断；要重

2、点突出，不要主次不分；要正负兼顾，不要只顾一面。注意事项：态度和蔼，耐心倾听病人陈述注重启发，避免套问和暗示正确理解患者所述注意询问其他系统症状，不要遗漏重要的阴性症状向间接供史者采集资料(昏迷、精神症状、年幼者)现病史起病时间和情况：发病的缓急与病因相关(急：血管、炎症、中毒、外伤；缓：肿瘤、变性、代谢)。发病的诱发因素有助鉴别(器质与功能性、缺血与出血)。主要症状的特点：症状部位和范围——where性质和严重程度——what持续的时间——when影响的因素——why病情发展和演变：稳定？缓解？复发？恶化？伴随的其他症状：注意症状发生的先后次序；注意有重要鉴别意义的阴性症状。诊治经过和效果

3、：客观分析，为我所用。头痛头痛部位：全部或局限，固定或变动。头痛性质：胀痛、跳痛、刺痛、割痛、爆裂痛、紧箍痛、隐痛。头痛规律：持续性？波动性？周期性？头痛的程度：可忽略——能忍受——难耐受。头痛的伴发症状：眩晕、呕吐、视矇、耳鸣、失语、瘫痪、昏迷。疼痛部位：哪里痛？多大范围？游走？放射？性质：胀痛、刀割痛、烧灼痛、电击痛。规律：气候变化、体位变化、压力变化、治疗变化的影响，伴发：肌肉痉挛、感觉障碍、冷热感。感觉异常性质：冷热感、麻木感、针刺感、烧灼感，程度：减退？消失？过敏？影响因素：怎样减轻？如何加重？相应区域的观察：皮肤颜色、皮疹、外伤。抽搐初发年龄：第一次发作是什么时候？发作时间与频率

4、：每次发作多久？多久发作一次？发作情况：全面还是部分？意识？呼吸？尿失禁？碰伤？诱因或先兆：在什么情况下发作？诊治经过：具体用药情况和效果。瘫痪起病缓急急性起病：有无损伤、发热、抽搐或疼痛，既往有无类似发作。缓慢起病：进展的速度和过程如何，有无缓解复发分布范围四肢偏瘫？截瘫？单肢瘫？肢体近端或远端？障碍程度是否影响坐起、站立、行走、进食、呼吸、构音等伴随症状麻木、疼痛、抽搐、失语、不自主运动、肌肉萎缩、昏迷视力障碍视力：看东西清楚吗？视野：看东西有没有被挡住感觉？复视：看东西有无重影？重影位置怎样？过去史注意与现病史有密切关系的疾病中风患者有无高血压、糖尿病等基础病变，有无TIA小儿有无先天

5、性疾病可能有无中毒、外伤、冶游史家族史遗传性共济失调，肌营养不良症往往有明显家族史癫痫、偏头痛等注意家族易感性神经系统检查注意事项检查前工作准备检查要严肃认真、动作轻柔、既全面又有重点检查依序而行急症者需边查边抢救问诊时即应注意高级神经活动情况检查内容一、高级神经活动意识状态：清醒、嗜唾、昏睡、昏迷、查体能否合作言语功能：运动性、感觉性、混合性失语精神状态：有无智能障碍(记忆、理解、定向、计算)、有无妄想或幻觉Mentalstatus二、颅神经(12对)嗅神经：自诉或味气测试视神经：视力视野的粗测与精测注意眼底有无视乳头水肿，有无动脉硬化、出血。动眼、滑车、外展神经：眼裂大小与眼位异常、眼球

6、运动有无受限、有无眼震、瞳孔大小及光反射三叉神经：面部感觉有无异常、咀嚼是否对称、角膜反射面神经：额纹及鼻唇沟是否对称(区分周围性与中枢性损伤)。位听神经：耳鸣、听力、音叉试验。舌咽、迷走神经：发音有无嘶哑、饮水有无呛咳，软腭提升是否对称，悬雍垂是否居中，咽反射。副神经：受损时对侧转颈及病侧耸肩无力。舌下神经：伸舌有无偏歪、有无舌肌萎缩或肌束颤动。Cranialnerves三、运动系统肌肉形态萎缩或肥大，需两侧对称比较肌张力降低：下运动N元病变，小脑病变增高：锥体系损害——痉挛性(折刀样)锥体外系损害——强直性(铅管样)或齿轮样肌力(六级分级法)：轻瘫试验共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验，快复

7、轮替试验、反跳试验、闭目难立征不自主运动：舞蹈动作、手足徐动、震颤、肌阵挛姿势和步态轻瘫试验手旋前试验Barre分指试验轻偏瘫侧小指征数指试验手指肌力试验Jackson征Barre下肢试验特殊步态脑性偏瘫步态（老年脑性截瘫步态）痉挛性截瘫步态慌张（前冲）步态醉酒步态鸡步（马步）鸭步MotorexamCoordinationandgait四、感觉系统检查浅感觉、深感觉、复合感觉要求：病人合作、耐心细致、注意对比