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时间:2018-10-02
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1、附件1:WS--08设置医疗机构批准书批准文号:字()第号_____________________________:经核准同意按下列事项设置医疗机构:类别:名称:选址:床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:注册资金(资本):其他:本批准书有效期至20年月日止。批准机关:(章)年月日中华人民共和国卫生部制附件2:医疗机构申请执业登记注册书 设置单位(人) (盖章)组建负责人(盖章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年 月 日批准文号 字( )第 号填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可
2、证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。3、 附表5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。4、附表5-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。5、附表5-2 服务对象填写要求同4。6、附表5-2 法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。8、 附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填
3、报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表5-3 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。11、 附表5-4 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。12、附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项
4、填写。14、附表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、附表5-6 出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床数日数 出院人数16、附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、 附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:住院费、药费、手
5、术费、检查治疗费等住院收入。18、 附表5-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 ( )隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他 ( )主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员
6、(4)社会+境外人员 ( )医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人主要负责人姓名出生年月性别□男□女职务最高学历专业职称占地面积M2建筑面积M2建筑面积中业务用房面积M2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注 医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“∨”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 预防保健科□07.05 小儿心脏病专业□02. 全科医疗科□07.06 小儿肾病专业□07.07 小儿血液病专业□03.内科□07.08小儿神经病学专业□03.01呼吸内科专业□07.
7、09小儿内分泌专业□03.02消化内科专业□07.10小儿遗传病专业□03.03神经内科专业□07.11小儿免疫专业□03.04心血管内科专业□07.12其他□03.05血液内科专业□03.06肾病学专业 □08.小儿外科□03.07内分泌专业□08.01小儿普通外科专业□03.08免疫学专业 □08.02小儿骨科专业□03.09变态反应专业□08.03小儿泌尿外科专业□03.10老年病专业 □08.04小儿胸心外科专业□03.11
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