办理设置医疗机构批准书(空白)

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1、办理《设置医疗机构批准书》需提供的申请资料1、《设置医疗机构申请书》2、《设置可行性研究报告》并附申请设置单位或者申请人的如下资信证明：（1）学历证书或专业技术职务资格证书、户口簿、身份证、《执业资格证书》；（2）县级以上医院出具的体检表；（3）离、退休医务人员须提交原工作单位意见及离、退休证件；（4）业务用房产权证或租赁合约书、平面图等；（5）主要医疗设备和资信证明。3、选址报告和建筑设计平面图8设置医疗机构申请书被申请机关：永康市卫生局设置单位（人）：楼玮蓁地址：？？？？？？？？申请核定项目类别楼玮蓁中医诊所名称永康市楼玮蓁中医诊所选址？？？？？？？？所有制形式个

2、体床位（牙椅）无服务对象社会诊疗科目中药、针灸投资总额伍万元正注册资金（资本）伍万元正其他无提交文件目录：（1）身份证（2）执业医师资格证书执业证书（3）体检表（4）产权证明（租赁合同）（5）设置单位（人）（章）2011年9月28日8设置医疗机构可行性研究报告申请单位（人）：楼玮蓁联系人：楼玮蓁联系电话：15958951989申请日期：2011年9月28日8申请单位名称永康市楼玮蓁中医诊所所有制形式个体主要负责人姓名楼玮蓁年龄32专业学历中专身份证号33072219800503172X法人或法人代表楼玮蓁年龄32学历中专身份证号33072219800503172X选址

3、？？？？？？？？联系电话159589519891、所在地区的人口、经济和社会发展等概况：本市经济发达，以五金产业为主，工伤较多，来自全国各地的民工数十万，需要更好更专业的医疗服务。2、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率：本地公民受工业污染，水质污染，与之相关疾病发病率需值得关注，外来民工大都从事五金产业，工伤患者较多。3、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析：大徐村国道边店面一间，占地70平方米，来往人口，车辆密集，有大徐工业区，受本地工业生产影响，外伤病人多，及各种疼痛病人较多，需更专业诊所一间，方便患者就医。4、拟设医疗机构的名称、选址、功能、

4、任务、服务半径：医疗机构的名称：永康市楼玮蓁中医诊所选址：？？？？？？？？服务本地群众及外来民工5、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制：服务方式：门诊服务时间：8：00——20：00诊疗科目：针灸、中药6、拟设医疗机构的组织结构、人员配备：配有工作人员2名87.拟设医疗机构的仪器、设备配备：药柜、针灸用具、诊疗床（4张）、听诊器、血压计、体温计、药箱、高压蒸汽灭菌器、消毒用具、手术器械、紫外线灯、污物桶、纱布罐、痰盂或痰杯、8、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：本诊所东为前山头卫生室，西为列桥社区服务站，距离都在600米以上，本诊所将

5、一技之长，更专业的治疗为患者服务，对其它诊所无影响。9、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案：污水粪便做无害化处理。污物运送到上级医院统一处理，对周边环境无影响。10、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况通讯24小时开通供电上下水道俱全消防设施符合要求。11、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）：自备资金满足实际要求。12、拟设医疗机构的投资预算：无13、拟设医疗机构的五年内的成本效益预测分析：无14、附申请设置单位或者设置人的资信资证：（1）学历证书、户口簿、身份证、执业资格证书；（2）县级以上医院出具的体检表；（3）离、退休医务人员须提供原

6、工作单位意见及离、退休证书；（4）业务用房产权证或租赁合同书、平面图；（5）主要医疗设备和资信证明；注：申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化10-13项可行性研究报告内容。8医疗机构选址报告申请医疗机构名称永康市楼玮蓁中医诊所法人楼玮蓁主要负责人楼玮蓁地址？？？？？？？？电话159589519891、选址的依据：本诊所坐落在？？？？？？？？330国道旁，周边为大徐工业区，来往人口多，车辆密集，受本地工业生产影响，外来病人较多，送此地可方便患者就医。2、选址所在地区的环境和公用设施情况：交通方

7、便，交通良好，周围设有超市，饮食等公共设施。3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：诊所东边有永二中及城西小学，大徐小学。4、占地和建筑面积：建筑占地面积70平方米。8拟聘用人员名单姓名性别年龄学历类别职称医师资格类别执业科目8医疗机构的建筑设计平面图北比例：1：西东南单位名称：8