金匮要略13消渴小便不利淋病脉证并治第十三课件

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1、消渴小便不利淋病脉证并治第十三【要求】1、了解消渴、小便不利和淋病合篇的意义及概念。2、熟悉消渴病的病因病机。3、掌握消渴、小便不利的脉因证治。【合篇意义】消渴、小便不利和淋病三种病症都涉及到口渴和小便的变化，病位都与肾和膀胱有关、故合篇讨论。甲、消渴消渴是以多饮（日夜饮水无度），多食（在控制饮食的情况下甚至偷食）小便多（饮一斗溲一斗），身体消瘦及尿有甜味为特征的病证，它既可作为病名出现，又可作为一个症状出现，但本篇主要是讨论消渴病。鉴别消渴病—渴而多饮饮后渴不减消谷善饥小便多消渴症状—渴而多饮饮后渴可减饥而不欲食小便不一定多，或不利消渴是一种常见病，多发

2、病，糖尿病，甲亢，尿崩症可参照本病进行辨证施治。消渴病名首见于《内经》，并有膈消（上消），消中（中消），“肾热病…苦渴数饮”（下消）的论述，是为后世“三消”立论之理论根据。《金匮》则从脉象上详细论述了消渴的病因病机，虽未明言上、中、下三消，但对上、下消明示了证治，对中消也从脉象上作了原则性说明。一、消渴病因（2）二、（寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。）趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。【校勘】大坚：《金鉴》《金匮发微》均作大便坚，从之。【提示】以脉理说明消渴病的病因病机。【讨论】1

3、、趺阳脉候胃，浮为胃气有余，数为胃热亢盛。“胃中热，则消谷”，胃热气盛，则消谷善饥，渴欲饮水；气有余便是火，水被火迫，则偏渗于膀胱，故小便频数；胃热本已耗津，加上水液偏渗，肠道失濡，故大便坚硬。2、“气盛则溲数，溲数即坚”是强调溲数与便坚的病理变化，二者关系密切，胃热气盛则逼迫水津直趋膀胱，肾失制约故小便频数，小便多更耗津液，又可导致大便坚硬，二者是互相影响的。3、如果二者同时出现日久，互为因果，则病消渴。乃指出胃肠热结为消渴（中消）的主要病因，故有注家认为此段是讨论中消（又称“消中”“胃消”“脾消”），其主证可见消渴、消谷、便坚、溲数等。按：此条条文不易

4、理解，主要指出胃热内盛，邪热消谷是消渴病病因之一，后世多认为是中消证，以消谷善饥为特点。治疗上未出方，有人主张用调味承气汤。但阳明证不显著者（临床多见）可用玉女煎。二、上消证治（12）十二、渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。【提示】以口渴多饮为主的上消证治。【讨论】1、上消又称“肺消”“膈消”，以口渴多饮为主证。此条亦见于《伤寒·阳明篇》，也就是说，热病过程中也可出现上述消渴症状，故我们不能一见消渴症状便认定是消渴病，还需参照病史及其它脉证。2、但此条出现于专论杂病的《金匮》消渴篇，临床用本方治疗肺胃热盛、气津两伤的上、中消证，效果良好，故我们同意大

5、多数注家的看法，此条还是论述消渴病中的上消证治。但该方对消除热病过程中出现的消渴症状的效果也很好，此正体现了异病同治的原则。3、消渴患者渴欲饮水，饮后渴不解，或减不足言，仍然口干舌燥，说明肺胃热甚，气津两伤，属消渴病中之上消证。当然，仅有条文所述数证还不足以诊断糖尿病，试以方测证，小结于下：证：烦渴多饮，饮后渴不减，口干舌燥，尿频量多，饮食超量，舌红苔黄，脉洪数理：肺胃热盛，气津两伤法：益气生津，清热止渴方：白虎加人参汤临床可酌加花粉、生地、淮山、麦冬。热象不明显的不用本方，后世多用《丹溪心法》中的消渴方：黄连末、花粉末、生地汁、藕汁、人乳汁（牛乳汁）、姜

6、汁、蜂蜜（姜汁、蜂蜜不用）三、下消证治（3）三、男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。【提示】以小便多为主的下消证治。【讨论】1、男子：以男子为例，是为了排除妇人经带胎产的影响，消渴（主要指糖尿病）的发病在统计学上男女没有显著差异。2、因为肾虚阳气衰微，既不能蒸腾津液上润于口，故渴；又不能化气以摄水，故小便多，喝进多少水便排出多少水。3、小便反多：“反”一是以此鉴别消渴病和消渴症状，消渴病才有此证；二是突出下消是以小便多为特征，以区别于以口渴为主的上消和以消谷善饥为主的中消。4、下消又称“肾消”，治以补益肾气为主，使真阳振奋，既可蒸化水气上升

7、为津液而止渴，又可摄水使小便恢复正常。肾气丸为滋阴补阳之剂，用此甚为合拍。+证：尿多色清，饮一溲一，无腥臊味，口渴喜热饮，身体羸瘦，面色黧黑，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细无力理：肾阳虚弱，命门火衰法：温补肾阳，滋肾固涩方：肾气丸（可加复盆子、桑螵蛸等）按：消渴之病机特点是肾虚胃热，临床少见单纯属上消、中消或下消者，其证候多互见，均应从养阴着眼，燥热较甚可佐以清热。下消病久，阴损及阳宜阴阳并补。同时，限制饮食、减少糖分摄入，适当运动也十分重要。【参考】1、国外糖尿病发病率仅次于肿瘤和心血管疾患而位居第三。2、国内用肾气丸治糖尿病收效屡有报导，日本村田恭介用本丸

8、为煎剂治一糖尿病5、6年的老年患者，服药十五天即收显效。3、此外，