胃癌的规范化诊疗及临床路径课件

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1、胃癌的规范化诊疗及临床路径管理宣城市仁杰医院曹东旭我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2:1发病率：城市第二位，农村第一或第二，每年有40万新发患者。近20年来世界性胃癌发病率呈下降趋势,以欧美明显，但我国发病率下降不明显胃远端癌下降，胃－食管结合部癌上升。青年人发病率上升：30岁以下青年人胃癌占全部胃癌总数的比率由上世纪70年代的1.7％上升到3.3％。一、病因1.地域环境及饮食生活因素2.幽门螺杆菌感染3.癌前病变：胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除术后的残胃4.遗传和基因：胃癌病人有血缘关系

2、的亲属，其胃癌发病率较无血缘关系的患者高出四倍二.病理分型（一）大体分型：1.早期胃癌：即胃癌仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小和有无淋巴结转移，少数患者为“一点癌”2.进展期胃癌：分为中期胃癌和晚期胃癌2.1中期胃癌：癌组织超出黏膜下层侵及胃壁肌层2.2晚期胃癌：癌组织达浆膜下层，或者超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者进展期胃癌的Borrmann分型1.结节型：为边界清楚突入胃腔的块状癌灶2.溃疡限局型：为边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶3.溃疡浸润型：为溃疡模糊不清浸润性溃疡状癌灶4.弥漫浸润型：癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长导致

3、边界不清，如果全胃受累导致胃腔缩窄、胃壁僵硬呈革囊状，形成皮革胃(二)组织学分型1.普通型：分为管状腺癌、乳头状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌2.特殊性：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等等（三）病理分期按照国际抗癌联盟（UICC）公布的TNM分期法，分期的病理依据为肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况以及远处转移情况T：代表原发肿瘤及浸润胃壁的深度T0：切除标本中未发现肿瘤Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b:肿瘤侵犯粘膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔

4、组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构N：代表局部淋巴结的转移情况N1：区域淋巴结转移数目在1-6个N2：区域淋巴结转移数目在7-15个N3：区域淋巴结转移数目在15个以上M：代表远处转移M0：无远处转移M1：有远处转移三：胃癌的扩散与转移1.直接浸润2.血行转移：常见转移的器官有肝、肺、骨骼、胰腺等处，以肝转移最常见3.腹膜种植转移：胃癌组织浸润浆膜外后癌细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节，癌细胞腹膜广泛播散时可出现大量癌性腹水，女性患者可形成卵巢转移性肿瘤4.淋巴

5、转移：胃癌的最主要的转移途径，不同部位的胃癌各站淋巴结的划分见下表，少数患者可出现跳跃式转移胃不同部位各站淋巴结划分表窦部体部贲门全胃第一站3.4.5.61.3.4.5.61.2.3.41.2.3.4.5.6第二站1.7.8.92.7~115~117~11第三站2.10~1612~1612~1612~1611NO.1、2（N1、2）贲门右、左淋巴结CT上的位置2233NO.3（N1）胃小弯淋巴结CT上的位置7NO.7、8、9（N2）胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉周围淋巴结CT上的位置799884NO.4（N1、2）胃大弯淋巴结CT上

6、的位置4NO.3NO.7895NO.5（N1、2）幽门上淋巴结CT上的位置5NO.9NO.8NO.6（N1、2）幽门下淋巴结CT上的位置666NO.10（N2）脾门周围淋巴结CT上的位置1010NO.11（N2）脾动脉周围淋巴结CT上的位置1111NO.3NO.9脾A影化疗后1212NO.12（N2、3）肝十二指肠韧带周围淋巴结CT上的位置14V14NO.14（N2、3）肠系膜上血管周围淋巴结四临床表现（1）早期常无特异性症状，甚至毫无症状。随着肿瘤的发展，可出现上腹痛或不适、早饱、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐及黑便等。责门癌

7、可有吞咽困难，胃窦癌可引起幽门梗阻。（2）病程晚期可在上腹部触及肿块。出现远处转移时，可触及左锁骨上淋巴结、直肠前窝肿物及肝肿大，有时可出现腹水征。甚至恶液质表现五诊断1.X线钡餐检查2.电子胃镜检查3.腹部超声及超声内镜检查EUS对胃癌术前T分期（特别是鉴别黏膜和黏膜下癌）具较大临床应用价值EUS对N总体状况的判断亦具一定临床价值，但对术前N2和M1分期存在一定局限性单独运用EUS尚难完全满足精确术前分期所需，有必要联合螺旋CT和腹腔镜等，以进一步提高准确率T1(m)T1(sm)T2T2T3T4Pancreas浸润胰腺浸润腹主动

8、脉EUS对胃癌T分期的评价4.高分辨率螺旋CT检查MSCT对胃癌术前M分期的准确率六规范化治疗（一）：手术治疗1.早期胃癌可行ESD或EMR1.1EMR是指内镜下黏膜剥离切除术，适用于直径2cm以下的无淋巴结转移的早期癌1.2ESD是指内镜下黏膜整