带状疱疹相关疼痛治疗专家共识（草稿）山东省疼痛专家共识课件

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1、带状疱疹相关疼痛治疗专家共识（草稿）山东大学齐鲁医院疼痛科梁立双Llsh_117@163.com背景带状疱疹相关疼痛（包括带状疱疹急性期疼痛及带状疱疹后神经痛）：疼痛科治疗的主要疼痛疾病之一，尤其带状疱疹后神经痛属于典型的神经病理性疼痛。目前神经病理性疼痛治疗指南（国内外）：国际疼痛学会(IASP)专家共识(2010年最新版)英国NICE指南(2010年最新版)欧洲神经病学会联盟（EFNS）指南(2010年最新版)中国神经病理性疼痛诊治专家共识（2009）上述指南均涉及带状疱疹疼痛的治疗（缺乏系统详细的单病种治疗指南）。当前有无关于带状疱疹疼痛治疗的单病

2、种指南及综述？美国神经协会（AAN;2004)关于PHN的指南Reviewofcurrentguidelinesonthecareofpostherpeticneuralgia(2011)山东省疼痛沙龙山东济南2013.52013.8带状疱疹相关疼痛治疗（草稿）概念：水痘-带状疱疹病毒(VZV)初次感染引起水痘，愈合后残留的病毒潜伏于脊神经后根及颅神经的神经节中，当VZV特异性的细胞免疫下降时，病毒重新复活发生带状疱疹。疼痛是带状疱疹常见的临床症状和后遗症之一。带状疱疹相关疼痛包括带状疱疹急性期疼痛及带状疱疹后神经痛。带状疱疹后神经痛主要指疱疹愈合后持续

3、超过4周的疼痛。机制：带状疱疹急性疼痛多认为属于伤害感受性疼痛，部分伴有神经病理性疼痛。其机制认为与病毒感染急性发作引发神经组织内的炎症水肿及神经纤维损伤有关。带状疱疹后神经痛属于典型的神经病理性疼痛，其确切的发生机制未完全阐明，多数学者认为PHN并非急性带状疱疹的疼痛在时间上的延续。当前研究可总结为以下三个方面：(1)周围机制：主要表现为周围神经干炎症以及神经损伤后传导异常；(2)中枢机制：与中枢神经异常主要与丘脑对疼痛调节环路的功能改变有关；(3)与精神因素有关。临床特征：皮肤感觉异常和不同程度的疼痛是带状疱疹最常见的早期症状。这些症状可以出现于带状

4、疱疹出疹前数天，也可以于出疹时及出疹后发生。疼痛呈单侧带状分布，发生于一至两个相邻的皮区，不越过躯体中线。疼痛性质多为烧灼痛、刺痛或电击样疼痛，常伴有痛觉过敏现象。极少数患者在前驱期后仅有皮区疼痛，而无皮疹，称为“无疹型带状疱疹”。诊断：依据带状疱疹的典型症状和体征，不难作出临床诊断。实验室病毒学诊断是诊断不典型病例及进行鉴别诊断的重要方法。Tzanck涂片法组织培养法直接检测病毒VZVPCRELISA和免疫荧光技术检测VZV特异性IgG,IgM和IgA鉴别诊断：带状疱疹应与单纯疱疹及丹毒等相鉴别。有神经病理性疼痛而无皮疹的患者（例如在出疹之前或无疹性带

5、状疱疹），依据疼痛的部位应与该部位常见疼痛性疾病相鉴别如神经根型颈椎病、肾结石、胆结石、心绞痛、椎间盘突出症等。治疗带状疱疹相关疼痛的治疗目标是缓解疼痛，提高患者的生活质量。1抗病毒治疗适用于带状疱疹急性期的治疗。目前应用的抗病毒药物包括：阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦。这3种药都是鸟嘌呤腺苷类似物，对病毒有特殊的亲和力，但对哺乳动物宿主细胞毒性低。急性期抗病毒类药的应用，可显著减轻疱疹急性期皮肤症状，缩短皮疹愈合时限，同时可以缓解疼痛程度。2糖皮质激素应用在带状疱疹急性发作早期的治疗中，系统应用大剂量糖皮质激素可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮

6、损愈合时间，但对慢性疼痛（PHN）基本无效。在没有系统性抗病毒治疗时不推荐单独使用皮质激素。3疼痛的处理3.1带状疱疹急性期疼痛处理①药物治疗：带状疱疹急性期疼痛兼有伤害性疼痛及神经病理性疼痛成分。首先可以考虑对乙酰氨基酚及非甾体类抗炎镇痛药物的应用。在传统治疗药物效果不佳时，可参照带状疱疹后神经痛的药物治疗。②阻滞治疗：局部麻醉药作皮内注药或者周围神经干、丛阻滞，阻断痛觉向中枢的传导，可以缓解大多数带状疱疹急性期疼痛，此法应该尽早使用以求达到缓解急性疼痛、预防PHN的发生和缓解其异常疼痛。常用的神经阻滞方法有：①星状神经节阻滞：适用于头颈、颜面以及上肢

7、的带状疱疹；②硬膜外阻滞：适用于胸部、腰部、骶尾部发生的带状疱疹，具体穿刺部位以及阻滞范围应该根据脊神经受损的节段及疼痛部位而定；③椎旁神经阻滞：在受损区对相应的神经根分别进行阻滞；④其他神经干以及分支阻滞③物理治疗：半导体激光、氦氖激光照射等均可作为带状疱疹的辅助治疗方法。物理治疗能改善血液和淋巴系统循环，促进炎症吸收；激活巨噬细胞，增强其吞噬能力，提高免疫功能；减轻神经炎症，缓解疼痛。3.2带状疱疹后神经痛的处理①药物治疗：目前用于治疗PHN的药物主要有抗抑郁药、抗惊厥药、阿片类药、局部麻醉药等。利用循证医学证据，选择安全有效的药物。一线药物：三环类

8、抗抑郁药(如阿米替林、氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪、丙咪嗪)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再