隐球菌病的临床诊疗体会

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1、隐球菌病诊疗体会首都医科大学附属北京佑安医院感染科郭彩萍2021/8/211背景隐球菌可致亚急性或慢性深部真菌病-隐球菌病艾滋病的出现和蔓延，致使隐球菌感染的发生呈明显上升的趋势目前的估计显示，全球近100万/年新型隐球菌性脑膜炎病例被诊断，>60万人发生死亡我国1946年报道第一例隐球菌病2021/8/212摘要80％病例中枢神经系统受损，是最常见的真菌性中枢神经系统感染类型隐球菌可从鼻腔沿嗅神经及淋巴管传至脑膜脑脊液中缺乏存在正常人血清所含的可溶性抗隐球菌因子，故利于隐球菌生长繁殖2021/8/213危险人群HIV感染者大剂量使用激素治疗单克隆抗体治疗其他免疫抑

2、制治疗其他看似“正常”的病人2021/8/214危险人群Schimpff和Bennett对已治愈的患者进行cyptococcin抗原试验，发现他们对皮肤试验的反应下降，并出现轻微的隐球淋巴细胞迁移抑制反应。这提示在外表正常而后来出现菌病的个体存在着微小的免疫学缺陷不能排除这种测免疫学缺陷是隐球菌感染所产生的一种获得性缺陷目前的共识是隐球菌病可出现于少数正常个体2021/8/215流行病学调查大多数的HIV相关的隐球菌感染是由新型病种所致，偶见哥特变种新生隐球菌遍布全球，ART之前，发达国家HIV感染者中约5-8%的人被诊断播散性隐球菌病随着ART的普及和及早识别，发

3、病率大幅下降，绝大多数病例CD4计数＜1002021/8/216流行病学与其他真菌病不同，隐球菌病不会群体性发生大多数国家HIV感染者中隐球菌病的发生率较一致，AIDS前期的发生率在澳洲北方（4.7/1000000）比在南方（1.8/1000000）高亚洲国家或地区的状况较为相似2021/8/217隐球菌（属下约有37个物种）新型隐球菌主要类型新型（生）变种格特变种上海变种人类主要致病菌2021/8/218病原学隐球菌属真菌的特征为其细胞外被一层由糖蛋白构成的凝胶状荚膜包围，其功能之一是吸收土壤中的养分新型隐球菌的荚膜与其他物种有些不同，除包含较多的葡糖醛酸与甘露糖

4、，还含有O-乙酰基团，是感染时主要的致病因子2021/8/219新型隐球菌芽生繁殖在脑脊液、痰液组织中呈圆形或板圆形直径约5—20μm胶质样的夹膜肥厚2021/8/2110条件致病性菌广泛分布于自然界土壤、干鸽粪、水果、蔬菜、正常人皮肤和粪便中干鸽粪中可生存2-3年致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染2021/8/2111临床表现经呼吸道或皮肤黏膜破损处侵入人体，感染任何器官和组织隐球菌脑膜脑炎（最多见）肺部、皮肤隐球菌病（其次）骨骼隐球菌病等2021/8/2112临床表现—新型隐球菌脑膜脑炎多呈亚急性或慢性起病，少数急性起病各年龄段

5、均可发病，20-40岁最常见首发症状常为间歇性头痛、恶心及呕吐伴其他非特异性症状随病情发展头痛渐加重转为持续性，伴精神异常、躁动不安严重者出现不同程度意识障碍2021/8/2113临床表现—新型隐球菌脑膜脑炎约半数以上伴脑神经受损以视神经最常见其次为第Ⅷ、Ⅲ、Ⅶ、VI脑神经部分出现偏瘫、抽搐、失语等局灶性脑组织损害症状脑膜刺激征为早期最常见的阳性体征，晚期可出现眼底水肿、锥体束征等2021/8/2114临床表现—新型隐球菌脑膜脑炎如隐球菌肉芽肿局限于某一部位，临床表现与脑脓肿或脑肿瘤相似预后严重，病死亡率高2021/8/2115临床表现—新型隐球菌脑膜脑炎HIV感染

6、者常表现为伴有发热、倦怠、头痛的亚急性脑膜炎或脑膜脑炎。颈项强直、畏光仅1/4-1/3发生阵发性头痛并逐渐加重，数周出现颅内压增高及颅神经受累的表现，常伴有眼底渗出和视网膜渗出性改变部分有嗜睡、心理状态及性格改变以及记忆丧失等是颅内压增高的结果是受损脑脊液的吸收或脑实质的感染所致2021/8/2116临床表现—隐球菌肺部感染常与中枢神经系统感染共存或单独发生免疫功能正常者多慢性隐匿起病，无明显症状，仅在x线检查发现异常免疫抑制的AIDS患者多为急性重症，临床表现为严重急性肺炎，高热、呼吸困难、伴明显的低氧血症，可发展为急性呼吸衰竭，如不及时诊治，病死率较高2021/

7、8/2117临床表现--皮肤黏膜隐球菌病根据感染来源，分为原发性和继发性感染继发性感染一般预示已发生播散性隐球菌感染，主要来源于血行播散，提示感染严重原发性感染多独立存在，也可能播散到其他部位，发病前大多具有局部外伤史，一般预后较好2021/8/2118临床表现--皮肤黏膜隐球菌病很少单独发生，常为脑膜、肺部或其他病灶播散所致主要表现为痤疮样皮疹、丘疹、硬结、肉芽肿等。中央可见坏死，形成溃疡、瘘管等粘膜损害见于口腔、鼻咽部、表现为结节，溃疡和肉芽肿样，表现覆盖粘性渗出性薄膜2021/8/2119辅助检查2021/8/2120影像学检查检查—隐球菌肺部感染多种多样