慢性冠状动脉供血不足心电图概念的质疑（吕平海）课件

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1、慢性冠状动脉供血不足心电图概念的质疑自贡市第四人民医院吕平海冠脉供血减少或心脏对氧的需求增加可引发心肌供血与需求的不平衡。心电图检查的重要作用之理是检测心肌是否发生缺血，心电图诊断心肌缺血有较高的敏感性（50%—65%）和特异性（83%）急性冠状动脉供血不足的心电图特征急性冠脉缺血的经典动物试验将实验动脉犬的一只大的冠状动脉用止血钳阻断血流，几分钟后心电图出现下波倒置，此时立即松钳，血液重新恢复灌注，倒置的T波恢复正常。不同程度的心肌缺血与心电图变化的关系如果实验中止血钳阻断冠脉血流的时间延长，心电图将顺序出现T波倒置及ST段的逐渐升高，此时立即松开止血钳，抬高的ST段将逐渐下降到基线

2、，T波逐渐转为直立。同一实验中，损伤性ST段抬高时仍不松止血钳冠脉血流继续被阻断时，心电图则出现病理性Q波。此后再松钳，缺血性T波及损伤性ST段抬高的心电图改变均可逆转，但坏死性Q波成为不可逆的心电图改变。心电图急性缺血的全或无规律缺血与心电图改变关系这一经典的动物实验说明，绝大多数情况下，缺血与心电图的改变呈“全或无”的规律。急性冠状动脉供血不足的心电图特点急性冠状动脉供血不足的心电图具有三个显著特征，其中急性缺血性心电图的ST—T改变呈一过性、可逆性的特点最重要。急性冠状动脉供血不足心电图改变的持续时间急性缺血的动物实验中可以计算每次缺血发生的时间1缺血心电图持续的时间，显然该实验不可

3、能在人体重复。缺血引起两种类型的损伤型ST段偏移透壁性缺血ST段抬高非透壁性缺血ST段压低损伤S电T流段方改面变与的关系冠脉痉挛引起透壁性心肌缺血与晕厥冠脉痉挛引起透壁性心肌缺血与晕厥冠脉痉挛引起透壁性心肌缺血与晕厥冠透脉壁痉性挛心引肌起缺血与晕厥急性冠脉供血不足心电图的ST—T改变常呈一过性的动态变化，一般仅持续几分钟，这与临床心肌缺血时心绞痛症状持续的时间几乎一致。慢性冠状动脉供血不足的心电图特征慢性冠状动脉供血不足这一概念临床应用了50余年慢性冠状动脉供血不足的心电图可以表现慢性的ST—T改变，当心电图出现这些现象，临床又无引起ST—T的其他明显病因存在时，该ST—T改变则为冠心病心

4、电图的表现。国内十分重要的心电图学的专著认为：慢性冠脉供血不足的心电图、除持续存在的ST—T改变外，还可表现为运动试验中的ST—T改变，或表现束支或室内传导阻滞等异常，但这些书籍中列举的某些慢性冠脉供血不足的心电图图例，实际就是典型的心尖肥厚性或其他类型的心肌病心电图。国内较多专家认为，慢性冠脉供血不足的心电图根本不存在，或者说理论上存在，实际临床心电图中根本不存在，这一错误概念导致的误区已持续数十年，使很多病人因这一陈旧、不确切的心电图概念而被误诊、误治。三个重要原因导致心电图这个错误判题或错误概念1、整个心脏由三支冠脉供血，对于左室，左前降支供血约占50%，回旋支供血约占30%，右冠脉

5、供血约占20%。当冠脉一支、二支、甚至三支存在严重病变时，心脏肯定处于长期、慢性供血不足的状态中。2、急性冠脉供血不足发生时，心电图表现为ST—T的一过性，动态的改变，而存在慢性冠脉供血不足时，心电图无疑应当表现为持续性的ST—T改变。3、一部分心肌梗死或典型心绞痛患者，临床确诊为冠心病、但心绞痛或心梗后长期存在着持续的ST—T改变。根据上述三方面的推导，结合临床心电图的表现，似乎都支持持续性ST—T改变是慢性冠状动脉供血不足的心电图特征。近年来，冠脉造影在国内逐渐普遍开展，确诊为冠心病病例迅速增加，临床医师发现：绝大多数有持续性心电图ST—T改变者，冠脉造影常常正常。冠造结果否定患者存在

6、冠心病后，再经超声心动图或其他相关检查，这些患者可能诊断为原发性心肌病，电解质紊乱，或高血压性心脏病等继发性心肌病。冠不脉同三状支态病时变心患电者图持续性ST

7、T改变心电图心电图ST段的动态压低改变图心电图ST段的动态压低改变此外，绝大多数冠脉造影证实有三支冠脉病变的患者，当不合并存在高血压、心衰、电解质紊乱等能够引起继发性ST—T改变的病因时，静息12导联体表心电图往往正常。绝大多数急性心肌梗死患者不存在引起持续性ST—T改变的上述临床病因时，除病理性Q波外，其静息心电图绝大多数也正常。上述临床常见到的实际情况已经令人怀疑慢性脉供血不足的心电图是否存在。事实上，即使有十分严重的冠脉病变的

8、患者，在多数情况下，心肌的血液供需之间处于平衡状态，不存在临床缺血的症状（心绞痛），也不发生缺血性心电图改变。这种平衡是不同部位的心肌不同情况的总合。在心肌坏死区，供血为零（冠脉闭合），需求也为“0”。在缺血区，冠脉供血不降（冠脉狭窄），需求也下降；在正常心肌区，冠脉供血正常，需求也正常。因此，整个心脏血液的供需处于平衡。临床有严重三支冠脉病变的患者，其心绞痛并非持续存在，说明缺血是暂时的，多数情况下没有缺血，心肌血流的