慢性肝炎的治疗课件

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1、慢性病毒性肝炎治疗——现状与展望复旦大学附属华山医院邬祥惠乙型肝炎的流行病学现状在亚洲、非洲、中东和太平洋岛屿，HBV的慢性携带率可达10%~20%，HBV感染大多数在婴、幼儿期获得在欧洲HBV的慢性携带率为2%~5%，围生期获得的HBV仅占1/5全球约有3亿以上HBV慢性携带者,其中,中国约有1.2亿慢性HBV携带者不同人群HBV血清标志物的流行率（％）人群HBsAg所有标志物出生于流行区者1370～85男性同性恋（MSM）635～85注射毒品（IDU）760～80透析病人3～1020～80HIV感染者8～1189～90孕妇0.4～1.5家庭内/性接

2、触3~630~60HBV感染的途径与血清学类型1型：围产期感染，在亚洲和大洋洲，50%HBV感染者属此类型－免疫耐受期长，血清转换晚2型：儿童期获得性感染（接触传播）,主要见于南部非洲、阿拉斯加及地中海地区－HBeAg血清转换发生于青春期前后3型：成人期获得性HBV感染（性传播）主要见于发达国家HBV感染的自然史－血清学变化在亚洲和大洋洲，HBeAg的清除率为每年8%~12%亚洲儿童HBeAg的清除率较低（ALT多正常）在Alaska，HBV携带者5年的HBeAg清除率为45%，10年的清除率为80%在意大利和中国台湾，ALT升高儿童的3年的HBeAg

3、清除率为50％，5年为70%HBsAg的清除率为每年0.5%HBV感染的自然史－临床转归就诊的HBsAg携带者肝硬化的发生率为每年2%～3%发生肝硬化的危险因素：HBeAg+,年龄,ALT肝硬化患者发生失代偿的危险因素为：HBeAg+，对干扰素无应答代偿性肝硬化患者的5年生存率为84%，10年为68%代偿性肝硬化患者中，HBeAg阴性者的5年生存率（97%）高于HBeAg阳性者（72%）失代偿性肝硬化患者的5年生存率仅为14%自发的或治疗后HBeAg转阴者均失代偿,存活率慢性乙型肝炎治疗的目的改善长期临床预后阻止肝脏损害的进展发展到肝硬化预防乙

4、型肝炎病毒(HBV)相关的肝细胞癌发生延长生存期减轻肝脏炎症坏死病变阻止病毒复制认识误区●见“阳”色变，转“阴”欲望强●只求降酶●滥用药●“慢乙肝无特效药”●只治疗、不复查、不随访●跟着“广告”走抗病毒治疗的疗效评估标准生化学应答(BR):ALT降至正常范围病毒学应答(VR):HBV-DNA下降到非扩增法无法检测水平(105COPIES/ml),治疗前HBeAg(+)病人HBeAg转(-)组织学应答(HR):与治疗前肝活检比较,肝组织学活动指数下降2个点以上完全应答(CR):满足生化和病毒应答标准治疗评价时间治疗中(on-therapy):治疗期间维持

5、(maintained):保持在整个疗程治疗结束(endoftreatment):疗程结束治疗结束后(Off-therapy):治疗中断以后持久应答(SR-6):治疗中断后6个月持久应答(SR-12):治疗中断后12个月应答类别HBVDNA的检测何种方法最合适尚不能肯定>105/mL作为诊断标准是人为的界限HBVDNA定量检测尚未标准化HBVDNA在病程中可有波动导致肝病进展的HBVDNA域值尚不得而知低水平HBVDNA的意义不明最低检测水平为105~106的方法(非扩增法)即可满足需要治疗原则抗病毒药物应用免疫调节剂抗病毒药物联合免疫调节剂改善肝功能

6、及抗肝纤维化药物抗病毒药物干扰素核苷类似物中药重组干扰素复合干扰素长效干扰素拉米夫定（Lamivudine)阿德福韦(Adefovir)恩替卡韦(Entecavir)苦参素苦参碱氧化苦参碱叶下珠等拉米夫定治疗慢性乙型肝炎疗效国内304例3年疗效结果：HBeAg转阴率（转换率）第1年18%（14%）第2年36%（22%）第3年42%（34%）ALT复常率68%（3年随访）YMDD变异发生率71%拉米夫定（贺普丁）一种低毒性，高效，选择性的HBV复制的抑制剂核苷类似物2’3’-二脱氧3’-硫代胞嘧啶的左旋镜像体与核苷相互作用的人体蛋白质只对右旋镜像体构型有

7、高度选择性拉米夫定：临床药理可被迅速良好吸收(Tmax约1小时,Cmax1.1-1.5mg/ml)。生物利用度(F)=80~85%血清排泌半衰期(t1/2)=5-7小时，在细胞内转换成有活性的三磷酸盐(t1/2=17-19小时)口服100mg，每日一次，可使贺普丁血药浓度保持在使乙肝病毒复制减少50%的水平(IC50)HBeAg+CHBWithALTElevation治疗1年的HBeAg血清转换率16%~18%（n=731）组织学改善率为49%~56%治疗时间延长，HBeAg血清转换率增加治疗2、3、4年的HBeAg血清转换率分别为27%、33%、47

8、%治疗前ALT水平是最重要的预测因子，ALT正常、1~2倍、2~5倍、5倍以上者HBeAg血清