创伤性凝血病与大剂量输血方案课件

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1、创伤性凝血病与大剂量输血方案珠海市第二人民医院ICU创伤性凝血病由严重创伤所引发，创伤后即刻发生，在输液复苏之前。约25%创伤患者入院初已发生凝血病；ISS≥45的患者60%在一小时内发生。创伤性凝血病过程：大量血液丢失组织间液进入血管大量输液血液稀释大量库血凝血紊乱低体温（临床小于36°≥4小时或中心体温≤34°）酸中毒（pH≤7.2)创伤性凝血病诊断标准：1、实验室标准PT＞18sAPTT＞60sTT＞15s2、临床表现：活跃性/潜在性出血+血液制品、替代治疗过程。BritishNationalBloodTransfusionServiceAmericanCo

2、llegeofPathologists1994年指南创伤性凝血病发病机制：1、严重组织损伤消耗性凝血病过度纤溶SIRS2、特殊部位损伤：大脑多发性长骨骨折病理产科挤压综合症等。严重创伤的病理生理严重创伤致命性三联征1、低体温；2、酸中毒；3、凝血病。三者相互作用，一旦形成恶性循环则导致死亡率升高。严重创伤的病理生理大量失血：1、健康成年人含有10克纤维蛋白原和15u血小板；2、大量失血或大血肿时1/2的纤维蛋白原和1/3血小板丢失。严重创伤的病理生理血小板快速消耗：1、广泛的组织损伤——数以万计的微小撕裂——胶原蛋白和组织因子暴露；2、5%患者血小板计数小于10万，2%可

3、小于5千。严重创伤的病理生理过度纤溶：凝血纤溶，过度凝血必然导致过度纤溶。严重创伤的治疗理念变化过去：1、就地抢救；2、根治性手术；3、完全性复苏。现在：1、及时转运；2、损伤控制性手术；损伤控制原则。3、限制性容量复苏。损伤控制原则损伤控制性手术：三步走原则。1、紧急手术目标：外科止血；积极引流；控制肠道污染；破裂大血管的分流术等。2、重建生理状态；3、确定性手术治疗损伤控制原则控制性复苏治疗：1、重建“稳定”血流动力学——限制性容量复苏；2、治疗创伤性凝血病；3、纠正酸中毒和低体温。损伤控制性复苏焦点：致命性“三联征”和创伤性凝血病的早期存在。目标：控制由凝血病引起的

4、失血多用血制品晶体液限量纠正酸中毒防止低体温等渗晶体液优点缺点扩容稀释凝血因子提升血压加重凝血病缓解血管收缩失血量增加结论:限量输入——预期量减少50%；主要用以稀释药物；更换药物间隙充盈管道。等渗晶体液恶性循环严重创伤大量失血失血增加大量晶体液复苏血液稀释加重凝血病大剂量输血定义：24小时内接受输血的量＞10U全血（1U=400ml）。——美国外科学会1997年创伤生命指南3或4小时内进行输注血液替代治疗量达到患者的总血容量的50％以上；——以色列or美国成年患者24小时内输注40单位以上的血液制剂；成年患者失血速度在150ml/min以上者。大剂量输血大剂量输血弊端：

5、①因凝血因子和血小板的消耗、稀释性减少出现止血障碍或低凝状态；②因大量输注库存全血中的血浆成分出现枸橼酸中毒、低血钙、高血钾、高血氨、代谢性酸中毒等；③因快速大量输入未复温处理的冷库存血出现低温状态；④输入大量微聚体导致肺功能损伤或发生成人呼吸窘迫综合症；⑤不同供者血浆中的血型抗体作用于其它供者红细胞导致的红细胞溶血；⑥发生非溶血性发热反应、血浆蛋白过敏反应、心功能衰竭、非心源性水肿、急性肺损伤等其他不良反应。大剂量输血方案（MassiveTransfusionProtocol/MTP)由于MT的不可避免和替代，为防止MT时的副作用，统一的MTP制定势在必行。MTP制定

6、的前提是在于输血治疗的目标的确定，但目前仍未有明确的指南提出。输血的目标应以患者的具体情况、所要达到的目的以及现有的条件综合考虑。临床上包含了Hb、PLT、FIB、凝血功能纠正等多方面考虑。有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定在100g/L；无心肺疾患的年轻病人,Hb在80～100g/L可以耐受手术，出血病人的血红蛋白不宜提得太高。血小板＜5×109/L，紧急输（易发生颅内出血);血小板＜20×109/L，有发热或感染要输；侵入性检查或腹部手术应将血小板提升至50×109/L（骨髓穿刺例外）；关键部位的手术（如脑、内眼等）应将血小板提升至100×109/L。FIB低于0

7、.8~1.0G/L即可影响PT和APTT，临床上使用冷沉淀补充。目前多数指南以1.0G/L为FIB最低界限，但临床上低FIB的低水平效应已很难逆转。——seminarsinhematology,2006,43:S59~63MTP的实施由于大剂量输血和晶体液复苏多造成的稀释性凝血病以及创伤本身的创伤性凝血病均要求恰当的补充血液成分；目前尚无统一的MTP实施方案。MTP115U红细胞12U血浆（新鲜或者普通）2U血小板–机采theclottingcocktail10U冷沉淀_universityofsouthcaliforniaM