北大人民医院心脏起搏器基础与临床研讨班课件 10implant

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1、起搏器植入技术起搏器植入技术－概述植入医生:心内科医生/电生理医生/外科医生植入场所:手术室/心导管室/EP实验室设备导线放置阈值测量囊袋缝合2起搏器植入医生外科医生心内科医生电生理医生起搏器植入技术1958年开始，由心胸外科医生和普外科医生进行手术今天，许多起搏器植入已由心内科医生和电生理医生完成原因:植入手术的创伤越来越小，植入所需设备已进行了大量改进4谁可以植入?必需条件外科手术步骤的基本培训熟练的血管内和心脏内导管技术了解如何操作心房/心室导线至稳定部位了解起搏导线的基本电学特性5警告如遇以下情况，则需要更高级的外科技能:复杂的围手术期或术后并发

2、症，如感染和坏疽年植入量>25台的中心6起搏器植入场所手术室心导管室电生理实验室起搏器植入技术历史上，起搏器植入在手术室进行现在，许多起搏器植入在心导管室或电生理实验室进行植入手术在局麻下进行8起搏器植入技术设备准备设备有PSA程控头的程控仪如无PSA程控头，则需起搏系统分析仪(PSA)PSA接线起搏器导线附件－适配器、螺丝刀、钢丝重要忠告:任何消毒物品都要有备份10所需设备透视心脏监测PSAPhotoscourtesyofMalcolmClarke,M.D.11准备人员医生心内科医生电生理医生外科医生麻醉师/手术室护士(使患者镇静)洗手护士/技术员循环

3、护士厂家代表操作X线进行透视的人员PhotoscourtesyofMalcolmClarke,M.D.12准备1.输入患者信息（在中国建议术后操作）输入患者姓名，该姓名将在植入起搏器的打印报告上显示导线型号和序列号患者相关信息13准备2.提前和医生沟通患者是否为起搏器更换，如是…应了解原起搏器型号和导线型号通过起搏器百科全书查出原导线接口是否与新植入起搏器兼容，导线是单极还是双极如果导线是单极，要提前通过程控仪将待装起搏器导线设置调整为单极3.术前一周停止使用抗凝药4.术前建议对双侧前胸均进行消毒14起搏器植入技术导线放置手术步骤打开锁骨下组织，进行钝性

4、分离，制作起搏器囊袋经静脉进入导线放置起搏器与导线连接囊袋缝合16制作囊袋PhotoscourtesyofMalcolmClarke,M.D.17颈静脉(颈外、颈内)锁骨下静脉头静脉静脉入路18经静脉入路－可选择的静脉左颈内静脉左颈外静脉左锁骨下静脉左侧腋静脉左侧头静脉19左侧经静脉入路右侧经右侧入路导线走向经左侧入路导线走向20Subclavianvein经静脉入路（患者静脉迂曲）21左侧右侧腹部脉冲发生器植入部位22三角肌胸大肌沟计划的手术切口锁骨下穿刺的最佳部位颈静脉分离切口Source:Markewitz,Hemmer,ManualofPacem

5、akerTherapy外科－切口的选择消毒铺巾后的手术部位举例23在手术期间可选择两种静脉准备方式较大的中央静脉穿刺较小的外周静脉分离、切开24锁骨下静脉穿刺技术两种可能方法:在囊袋内穿刺直接穿刺穿刺针必须对准胸骨上切迹的中点锁骨下进入必须尽可能地靠近外侧，以保证导线能通过密集的纤维组织，从而避免导线受到挤压25锁骨下静脉穿刺技术通常,穿刺技术与静脉切开相比,并发症的发生率更高。如:气胸血胸皮下血肿穿入或损伤动脉26穿刺技术穿刺设备穿刺针(小的内腔)注射器带软头的Seldinger导丝扩张器穿刺鞘27穿刺设备穿刺鞘扩张器注射器穿刺针导引导丝281－穿刺，

6、2－插入Seldinger导丝，3－伴扩张器的穿刺鞘，4－移去扩张器和Seldinger导丝，插入导线一根导线插入的穿刺技术295－插入导线6－移去穿刺鞘一根导线插入的穿刺技术30两根导线插入的穿刺技术留置穿刺鞘在第一根导线旁重新插入导引导丝从血管内取出鞘，并撕开沿导引导丝插入一个带扩张器的新鞘管，并将它们一起送入血管移去导引导丝和扩张器插入第二根导线317－插入第二根Seldinger导丝8－移去第一个穿刺鞘9－插入带扩张器的第二个穿刺鞘两根导线插入的穿刺技术3210－插入第二根导线11－移去穿刺鞘两根导线插入的穿刺技术33头静脉的准备插入导线提拉静脉

7、静脉拉钩切开34穿刺35注意事项导线经过的是静脉通路（绝不可进入动脉）怎么区分静脉和动脉？穿刺时看血液的颜色（暗红色为静脉血，鲜红色为动脉血）导引钢丝要尽量推送至下腔静脉中选择合适大小的穿刺鞘要选择比电极最大外径更大一些的穿刺鞘36穿刺–送入导引钢丝（一）37穿刺–送入导引钢丝（二）38穿刺–送入导引钢丝（三）：推送入下腔静脉39导线放置右室导线右室心尖部(RVA)或右室流出道(RVOT)心室心动过缓起搏感知自身节律心房导线右心耳或房间隔心房起搏心房感知40心室导线放置41心室导线放置–右室心尖部42心室导线放置–右室心尖部43心室导线–右室心尖部（后前

8、位和侧位胸部X线）心室导线放置–RVOT右室流出道LAOPARAO45心房导线的