中国乙肝防治指南 2010版要点

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1、中国乙肝防治指南2010版要点发表者：陈义森(访问人次：794)中国医学论坛报2010-12-16-D1-D2版修改要点●流行病学：我国由HBV感染高流行区降为中度流行区。●疾病自然史：采用了免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期的4期分期方法。●抗病毒治疗适应证：慢性乙肝肝硬化患者治疗指征适度放宽。●疗程描述：更明了，更具实用性。●核苷（酸）类似物（NA）耐药的预防与处理：尽量避免单药序贯治疗，如发生耐药，可加用另一种NA。●抗病毒治疗药物：增加了聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）α-2b和替比夫定。流行病

2、学自然史预防诊断          2010版指南在诊断方面基本沿用了2005版指南的推荐，但文字描述更精炼、更准确。抗病毒治疗一般适应证北京佑安医院肝病科陈义森     基本与2005版指南一样•     1.HBeAg阳性者，HBVDNA≥105copies/ml（相当于20000IU/ml）；HBeAg阴性者，HBVDNA≥104copie/ml（相当于2000IU/ml）•     2.丙氨酸氨基转移酶（ALT）≥2×正常值上限（ULN）；如用干扰素（IFN）治疗，ALT应≤10×ULN总胆红素应<2×ULN•   

3、  3.如ALT<2×ULN，但克内德尔（Knodell）肝组织学活动指数（HAI）评分≥4或炎症坏死评分≥G2，或纤维化评分≥S2 适应证补充说明   2010版指南对抗病毒治疗指征的补充说明更加详尽、更加清楚，即对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标准，但有以下情形之一的患者，亦应考虑给予抗病毒治疗•     1.对ALT超过正常值上限（但是<2×ULN）且年龄>40岁的患者，也应考虑给予抗病毒治疗•     2.对ALT持续正常但年龄较大的患者（>40岁）应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学检查显示Knodell

4、HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗•     3.对于动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）的患者，建议进行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗适度放宽代偿期慢性乙肝肝硬化者的抗病毒治疗指征     2010版指南依据新的循证医学证据，适度放宽代偿期慢性乙肝肝硬化者的抗病毒治疗指征，即•     将HBeAg阳性者推荐为HBVDNA≥104copies/ml•     对HBeAg阴性者推荐为HBVDNA≥103copies/ml•     ALT正常或升高 失代偿期慢性乙肝肝硬化抗病毒治疗

5、•      2010版指南推荐，只要能检出HBVDNA，不论ALT或天冬氨酸氨基转移酶是否升高，建议在知情同意的基础上，及时给予核苷（酸）类似物（NA）抗病毒治疗，以改善肝功能，并延缓或减少肝植的需求•     因须长期治疗应选用耐药发生率低NA药物，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时用其他已批准的能治疗药变异的NA药物抗病毒治疗药物和疗程 •     在2010版指南所推荐的抗病毒药物中，IFN类包括普通IFNα（2a、2b和1b）和聚乙二醇（Peg）-IFNα（2a、2b）；NA包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和

6、替比夫定•     关于IFNα治疗疗程，2010版指南基本与2005版相似，强调治疗中监测疗效和耐受性，以指导剂量和疗程，这对治疗可能有帮助•     关于NA药物的治疗疗程以及停药指征，2010版指南与2005版指南有所不同，不再提治疗终点，而是提疗程停药标准；强调所谓停药标准也只是最低标准，为减少复发，可以延长疗程NA药物的停药最低标准 •     对于HBeAg阳性慢性乙肝患者，在达到血清HBVDNA载量低于检测下限，ALT复常，发生HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持

7、不变，且总疗程至少已达2年的患者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发•     对于HBeAg阴性慢性乙肝患者，在达到血清HBVDNA载量低于检测下限和ALT正常后，再巩固至少1.5年（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变，且总疗程至少已达到2年半的患者，可考虑停药。因停药后复发率较高，可延长疗程NA药物耐药的预防和处理    2010版指南在NA药物耐药的预防和处理方面进行了较多的更新，主要包括以下五个方面•      1.要严格掌握抗病毒治疗适应证 对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答者（如ALT正常、HBeAg

8、阳性的免疫耐受期）的患者，特别是当这些患者＜30岁时，应尽量避免使用NA药物进行治疗•      2.需要谨慎选择NA药物 如果条件允许，在开始治疗时，宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的NA药物•     3.治疗中密切监测，及时联合治疗 在治疗中定期检测HBVDNA，及时发现原发性无应答