重型颅脑损伤后顽固性低钠血症

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1、重型颅脑损伤后顽固性低钠血症低钠血症的概念低钠血症(hyponatremia)为血清钠＜135mmol/L，仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常甚或稍有增加。低钠血症的临床表现钠血症的症状随血钠下降速度而异。如细胞容量改变而致低渗性脱水，可表现严重循环衰竭，肢凉、脉细、尿少，前囟凹陷；随低钠血症发展，体液向细胞内转移，可表现为脑细胞水肿的症状，如嗜睡、萎靡、昏迷、惊厥颅脑损伤低钠原因1、严重的失血、失液导致钠丢失过多2、长期禁食而钠补充不足导致的低渗性脱水3、肾功能损害导致钠排泄过多4、补液低渗状态导致医源性低钠低钠血症往往是颅脑损伤（特别是重型颅脑损伤）

2、及脑卒中最常见的并发症中枢性低钠血症分类脑性盐耗综合征(csws)分类抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）脑性盐耗综合征（CSWS）CSWS是指继发于急、慢性中枢神经系统损伤，肾脏保钠功能下降，血容量没有增加而引起的低钠血症，常常发生于脑外伤后。抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）SIADH是由于严重的颅脑外伤导致下丘脑神经元的功能受损引起ACTH和ADH分泌异常使尿钠排出增加，肾对水的重吸收增加，导致低血钠、低血浆渗透压而产生的一系列神经受损的临床表现中枢性低钠血症的诊断标准脑外伤性SIADH之诊断主要依据脑性盐耗综合征（CSWS）的诊断标准抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH的

3、诊断依据）（1）有明确的头部外伤史。。（2）临床表现:病人一般表现为意识改变，如昏迷程度加深，烦躁、精神萎靡、嗜睡，部分病人有腹胀、腹泻、恶心呕吐，抽搐甚至死亡。（3）实验室检查:血钠<130mmol/L，血浆渗透压<270mmol/L，24h尿钠>80mmol/L，尿渗透压升高（尿渗透压/血浆渗透压>1）SIAND的治疗一旦确诊为SIADH，则应迅速减少补液量，严格限水、限盐。（1）限制水摄入量，一般控制在1000ml/d之内。（1）限制水摄入量，一般控制在1000ml/d之内2）提高细胞外渗透压，使用高渗性钠溶液，紧急情况时可以静脉输入3%或5%的高渗钠溶液，甚至与速尿联合使用，以促进排

4、水，提高细胞外液渗透浓度，并要仔细监测血清Na +，使血钠回升到130mmol/L。（3）调整ACTH/ADH平衡，SIADH之根本在于ADH增多，ACTH相对不足，本病例用ACTH25U肌注，每日3次，连续使用7天，效果良好。（4）可应用大剂量速尿，安全使用量在500～1000mg/d2）提高细胞外渗透压，使用高渗性钠溶液，紧急情况时可以静脉输入3%或5%的高渗钠溶液，以促进排水，提高细胞外液渗透浓度，并要仔细监测血清Na +，使血钠回升到130mmol/L。（3）调整ACTH/ADH平衡，SIADH之根本在于ADH增多，ACTH相对不足，本病例用ACTH25U肌注，每日3次，连续使用7天

5、，效果良好。（4）可应用大剂量速尿，安全使用量在500～1000mg/d（5）由于速尿能稀释尿钠，作用强而迅速，因此是治疗SIADH的首选药物之一，但使用时须注意速尿所引起的低钾及其他电解质的丧失，应予以防治。CSWS诊断标准（1）临床表现:典型病人往往是在原发病治疗过程中出现精神异常和意识改变（2）在盐摄入或补给正常情况下出现低血钠（<130mmol/L）（3）通过测中心静脉压。CSWS的治疗CSWS的主要治疗除补钠，与SIADH限制水摄入治疗的不同之处是加强补液补钠、纠正低血钠与低血容量。1、补充液体，纠正低血容量 必要时补充白蛋白，本组每天补液量可达4000～6000ml，纠正低血容量

6、，维持正常的脑灌注，改善微循环，降低脑血管痉挛和脑梗塞的危险性。补液须在监测CVP下进行，以及时掌握病人的血容量状况，指导补液量及补液速度，避免短时间内大量补液引起心力衰竭的发生。2、补钠 ：CSWS的主要处理方法是补充血容量及持续输入钠盐，使病人出现正钠平衡。损失钠量(mmol/L)=(血清钠正常值143－血清钠测得值)/体重/0.6(女性为0.5)，再按17mmo1Na+相当于1gNaCl，根据血清钠缺失量，先给予一半，再加每天生理需要量4.5gNaCl。中枢性低钠血症的护理1.密切观察病情变化（典型表现是治疗过程中出现精神异常和意识状态改变）2.监测血和尿的生化变化(临床最早出现是外伤

7、后3天出现，测尿钠、尿渗透压、尿比重变化)3.掌握正确的补钠方法（补钠速度以Na+浓度升高不超过8mmol/（L.D）4.早期干预饮食、饮水、预防低钠血症的发生（每日钠盐摄入量在15g以上）谢谢！