先天性心脏病血流动力学

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1、先天性心脏病血流动力学首都医科大学附属北京安贞医院韩玲常见左向右分流先心病ASDPDAVSD常见左向右分流先心病ASDPDAVSD常见左向右分流先心病TECDPECD常见左向右分流先心病TECDPECD常见左向右分流先心病A－PWINDOW左向右分流量测定右心导管Qp/Qs>1左向右分流量＝肺循环血流量－有效肺循环血流量Qp主动脉血氧饱和度－混合静脉血氧饱和度/=Qs肺静脉血氧饱和度－肺动脉血氧饱和度超声心动图动脉瓣口每博量（SV)=瓣口横截面积(CSA)×血流速度积分(FVI)左向右分流量影响因素年龄及发育情况足月新生儿：肺小动脉中层肌性细胞多，肺阻力高直径200µm以上的肺小动脉

2、，其中层厚度/血管外径为5％，成人约2.5%生后4个月：不同直径的肺动脉中层几近于成人，肺阻力下降生后10个月：不同直径的肺动脉中层与成人相同肺循环血容量异常增多时，反应性肺血管痉挛，肺血管中层增厚，影响正常的肺阻力下降，或下降后复升4左向右分流量影响因素分流部位三尖瓣前型：右心容量增加，三尖瓣血流增多，舒张期低频血流,极少引起肺血管病变三尖瓣后型：肺循环增加，左心容量负荷增多，二尖瓣血流增加，分流大，易引致肺血管病变左室右房分流型：左室收缩及舒张期压力均高于右房，分流量大，双心腔容量负荷增加左向右分流量影响因素体循环阻力、肺循环阻力大动脉交通、双室流出道无狭窄的非限制性室缺分流量与肺

3、、体循环阻力的比例成反比心房水平分流取决于双房间瞬时压差，决定因素为心房、心室顺应性及与心房相连静脉的容量肺血管梗阻性病变的发展先心病中左向右分流对肺血管发育影响不一致肺血管发育正常伴随PVR下降：限制性室缺、房缺肺血管压力、容量负荷均增大，易致肺血管结构改变：非限制性VSD、CCD、无PS的TGA、永存动脉干、大PDA肺血管梗阻性病变的发展年龄1岁以内很少不可逆肺血管梗阻性病变(除非原发性）21三体伴左向右分流、肺血多型青紫族先心，多在6月龄即出现肺血管梗阻性病变肺血管梗阻性病变的发展肺泡内氧分压正常肺血管氧分压低于65mmHg引起肺血管收缩左向右分流微小氧浓度改变即引起肺血管收缩高

4、原地区低氧致肺血管收缩，减轻婴儿肺水肿但易早期肺血管疾病，多2岁内即出现不可逆肺血管疾病先天性梗阻及反流性心血管畸形血流动力学常见梗阻性心血管畸形肺动脉瓣狭窄常见梗阻性心血管畸形二尖瓣狭窄常见梗阻性心血管畸形主动脉瓣狭窄常见梗阻性心血管畸形主动脉弓缩窄常见梗阻性心血管畸形三房心梗阻性心血管畸形的血流动力学解剖特点：心脏瓣膜狭窄、血管狭窄血流动力学：狭窄近端压力增高，血液淤积三尖瓣狭窄:右房压力升高，体静脉淤血末梢水肿，房水平右向左分流二尖瓣狭窄:左房压力增高，肺静脉淤血并压力增高，肺动脉压力增高梗阻性心血管畸形的血流动力学梗阻程度测定方法：导管测峰值压差，超声测瞬时压差注意事项：瞬时压

5、差高于峰值压差10－20mmHg镇静时，心排血量增高(回心血量增加,动脉阻力下降）高估压差心功能不全时，心排血量降低，低估压差狭窄程度判断，应压差与瓣口面积结合分析肺血流增加的相对狭窄，跨瓣压差<20mmHg梗阻性心血管畸形的血流动力学存在其他血流动力学障碍合并肺动脉闭锁的肺静脉狭窄，可能低估肺血少程度Lutenbacher综合症(ASD+MS)，因房水平左向右分流，流经二尖瓣的血流减少，可能MS程度低估多段血管的狭窄，致远端狭窄程度低估常见反流性心血管畸形AIPITIMI反流性心血管畸形血流动力学血流动力学瓣膜漏血，相随心腔压力改变，MI使LA压力上升，TI使RA压力上升，AI使LV

6、舒张压上升，PI使RV舒张压上升二、三尖瓣反流，使上行心腔与下行心腔容量均增大，心脏排空延迟反流程度超声心血管造影反流性心血管畸形血流动力学并存其它心血管畸形需注意影响血流动力学的综合因素PS+PI使RV压力/容量负荷均增高，加重TIAS+AI使LV压力/容量负荷均增高,加重影响LV功能及心肌供血反流性心血管畸形血流动力学相关问题高速反流（LV-LA，特别是术后）可致血管内溶血急性发生的反流更易导致心室功能紊乱慢性容量过度负荷可导致心肌纤维化、心功能不良MI可减低左室心肌后负荷，手术矫治MI使左室心肌后负荷增加，患者可能术后出现严重左心衰AI增加左室容量负荷，矫治AI使左室容量负荷下降

7、，患者可很好耐受手术新生儿对反流病变的调节能力差常见反流性心血管畸形病理生理三尖瓣反流轻至中度患者可很好耐受重度（尤其伴右室高压)导致体静脉淤血慢性右房扩大致心房扑动、颤动二尖瓣反流重度导致左房高压、肺水肿左房扩大、房性心律失常降低左室心肌后负荷肺动脉反流正常可见轻度反流单纯肺动脉反流,患者可很好耐受主动脉反流增加左室容量负荷急性发生，患者很难耐受易导致急性左心衰总结血液是流体，遵循物理的流体力学原理液体的流向高压腔—低压腔液体自宽阔的管腔經狭