袁雅冬肺栓塞复发

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1、肺栓塞复发情况的相关研究河北医科大学第二医院袁雅冬概述复发率复发因素总结概述肺栓塞是内科常见急症之一，随着治疗方法的完善，其预后情况逐渐引起大家的关注，肺栓塞复发是肺栓塞较常见的并发症之一，也是影响预后的重要因素，关于复发率、复发因素、复发时间等逐渐引起广大学者的关注。复发率关于肺栓塞复发率目前尚无统一的结论。Prandoni等对1626位结束抗凝治疗后的VTE患者进行了平均50个月的随访观察，发现共373位患者复发，1年、3年、5年、10年的累积复发率分别为11.0%、19.6%、29.1%、39.9%，见

2、Figure1。Heit等发现在发病最初的6-12个月里肺栓塞复发率最高，5年、10年累积复发率分别为25%、30%，并且永远不会降成0，且反复发作性肺栓塞会增加死亡风险，见Figure2。复发因素关于肺栓塞复发相关因素的研究很多，结论也众说纷纭。影响肺栓塞复发的危险因素包括特发性PE、D-dimer水平升高、抗凝时间短（特发性PE<3M或6W,继发性PE<1M或6W）、APL阳性、右室功能不全、AT缺乏、ETP升高、性别、年龄、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、血栓形成倾向等。特发性PE与复发的关系特发性PE是指找不

3、到明确诱因而发生的PE,它是PE复发的独立危险因素已基本得到大多数学者的认可。有研究发现其复发率是暂时性危险因素引起者的2倍多，Klok等研究发现特发性、继发性PE复发率分别为21%、9.7%（HR2.1,95%CI1.3-3.1）从Table1、Figure3我们可以看出，特发性PE患者复发率明显高于继发性PE患者。另外有研究发现特发性PE较常见于男性及年轻患者。D-dimer水平升高与PE复发的关系血清D-二聚体（D-dimer）是纤维蛋白单体经过活化因子交联，再经过纤溶酶水解产生的一种特异降解产物。它的

4、升高反映了体内凝血酶和纤维蛋白的生成情况，可作为体内血栓形成的指标之一，国内外多项研究发现D-dimer水平可作为肺栓塞，尤其是特发性肺栓塞预后的预测指标。在一项多中心队列研究中，Cosmi等通过连续重复监测VTE患者抗凝治疗中及治疗后近1年的血清D-dimer水平，发现OAT结束后1个月血清D-dimer阴性者以后大部分仍保持阴性（66%），这些患者3个月后复发率很低（2.7%；2.9%pt-y）；其余阴性者中3个月时转阳，且以后持续阳性者占14%，他们的复发率明显高于持续正常者（HR7.9,95%CI2.

5、1-30，P=0.002），并且复发事件在OAT结束后3-5月最高（见Figure4-6），此外还发现治疗结束时D-dimer即持续阳性者，以后大部分患者也会持续阳性，从治疗后90天到270天，新增加的D-dimer阳性率相当平稳（10%-15%），此后下降至8%-10%。Shrivastava等研究亦发现D-dimer升高的首发VTE患者复发率较D-dimer正常者增加了3倍（HR3.2，95%CI1.3-8.0），因此该研究认为在特发性VTE患者OAT结束后连续重复监测血清D-dimer水平，尤其是在最初

6、3个月内，可以识别低复发风险不需要再继续延长抗凝治疗的人群,以协助确定不同患者的抗凝疗程。此外Cosmi等在另外一项研究中还发现男性、年龄>65岁的D-dimer升高者复发率明显升高。Shrivastava等研究也发现D-dimer升高与老龄、恶性肿瘤等关系较密切，并且从发病到入组间隔时间更长，因此在这些患者中更应注意监测血清D-dimer水平。抗凝疗程与PE复发的关系深静脉血栓形成（DVT）是PE的主要血栓来源，一项研究发现溶栓与抗凝治疗14天后患者血管内栓子较前明显减少，但同时亦发现，短疗程治疗仅能使血管

7、部分恢复正常，一旦血栓形成，即使在充分抗凝治疗的情况下，血管恢复速度也相当缓慢。这就一定程度上解释了延长抗凝治疗时间可以降低复发率。但随着抗凝时间的延长、抗凝强度的加大，出血等副作用发生率会逐渐增加，因此抗凝治疗应个体化。Douketis等在对1021名VTE患者3个月的随访研究中发现共有58名患者复发，28名患者大出血，7天、14天、21天内复发事件在总复发事件中所占比例分别为26%、57%、72%，对应的大出血事件分别为46%、64%、75%。Palla等的研究显示48名复发患者中39名发生在诊断后10天

8、之内（81%），在6-12个月期间仅发生了2例非致命性复发事件，且在6个月后未再发生出血事件，提示我们对接受抗凝治疗的肺栓塞患者，尤其是在最初的一个月内，要特别警惕复发和大出血等不良预后事件的发生。Schulman等认为将抗凝时间由6周延长至6月，对降低VTE复发率有效，见Figure7。从Figure8我们可以看出延长抗凝时间可以降低PE复发率，但是这种保护作用仅限于抗凝治疗过程中，在抗凝结束后期