从对2型糖尿病的再认识谈防治的新思考

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1、从对2型糖尿病的再认识谈防治的新思考中国医科大学第一临床医院内分泌科刘国良从对2型糖尿病的致病原因的认识，谈防治总策略第一部分在2型糖尿病中，胰岛素抵抗和β细胞功能障碍导致葡萄糖和脂质代谢异常胰岛β细胞胰岛素抵抗脂解增加TNF、抵抗素升高胰岛β细胞去颗粒化，减少胰岛素含量增加葡萄糖生成血浆FFA升高高血糖减少葡萄糖转运，降低GLUT4活性脂肪组织血浆胰岛素低()()TGTG胰岛素抵抗和β细胞功能障碍β细胞功能障碍和/或β细胞量减少脂毒性胰岛素分泌减少高血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌双曲线定律正确分析胰岛素敏感性与胰岛素分泌缺陷，制定个体化治疗方案大血管病变

2、微血管病变IGT显性糖尿病更长←五年胰岛素抵抗肝糖生成内源胰岛素餐后血糖空腹血糖内源胰岛素葡萄糖稳态（homeostasis）要求更多的胰岛素分泌进餐增加外周葡萄糖摄取↑血浆胰岛素↑血浆葡萄糖↓稳态应变(allostasis)负荷(对稳态的持续威胁)和高血糖：对慢性应激的适应能力胰岛素需要量增加↑血浆葡萄糖↓血浆胰岛素水平稳态应变负荷进行性β细胞功能衰竭外周葡萄糖摄取降低外周胰岛素敏感性进行性降低稳态应变负荷进餐↑葡萄糖稳态应变中，由于组织胰岛素敏感性持续或不断地降低致β-细胞分泌的胰岛素量逐渐不足以完全克服胰岛素抵抗状态，因此血糖亦不能完全回复到原来水平

3、Bergman等在1981年首先提出个体胰岛素敏感性与胰岛素分泌程度间呈相互依赖互动式的双曲线关系个体胰岛素敏感性降低，即胰岛素抵抗增加可致胰岛素分泌增加，反之亦然。在二维水平，个体的胰岛素敏感性水平与胰岛素分泌水平间呈双曲线关系。组织胰岛素敏感性或抵抗的变动是通过胰岛素分泌代偿性变动来维持血糖水平稳定胰岛素敏感性及胰岛素分泌在处置血糖能力上呈互补互动关系。所以，将两者定量水平的乘积称之为处置指数（Dispositionindex，简称DI），亦即组织胰岛素敏感性及胰岛β-细胞分泌功能状况是共同维护个体血糖处置程度的关键因素胰岛素敏感性/分泌曲线Bergm

4、anRNetal.Diabetes51(s1):S212,2002S1=0.4AIRG=2000DI=800S1=2.0AIRG=400DI=800600040002000001234胰岛素敏感性胰岛素分泌处置指数(DI)=胰岛素分泌×胰岛素敏感性从胰岛β-细胞功能的角度来看，DI可视为对个体组织胰岛素敏感性的胰岛β-细胞功能的代偿程度，亦即校正了胰岛素敏感性的β-细胞功能美国糖尿病学（ADA）会关于治疗2型糖尿病的总体目标针对基础病因：胰岛素抵抗和β细胞功能减退使血糖恢复正常(HbA1c<7.0%)通过饮食控制和运动获得并保持理想体重维持正常的代谢水平，

5、正常血压(<130/80mmHg)；正常血脂(LDL<100mg/dl,HDL>40mg/dl,TG<150mg/dl)预防大血管和微血管并发症从对高血糖的再认识谈防治抓早的必要性第二部分IGT和IFG是发生2型糖尿病的最危险因素▲2型糖尿病的发生有“两部曲”正常→IGT、IFG转化IGT、IFG→2型糖尿病转化转化率10%15%/年IGT人群转化率是正常人群的100倍左右▲ATPIII(2002年)代谢综合征的诊断标准，将血糖指标确定为110mg/dlIGT、IFG阶段已成为心血管疾病高发的危险因素▲巴黎糖尿病前瞻性研究首次提出IFG的概念FPG在6

6、.17.8mmol/l时，冠心病已明显增高▲Haffner等IGT男、女患者发生高血压的危险分别为正常人的1.94和1.61倍▲大庆资料IGT者发生冠心病的机率为正常人的8.9倍▲DECODE研究非糖尿病高血糖阶段，10%28%存在视网膜病变，19%31%有微量白蛋白尿非IGT的餐后高血糖同样是影响HbA1C的重要组成部分，危害与IGT相一致“血糖紊乱”取代高血糖症(Gerstein)▲Countinho等,12.4年,95783例非糖尿病群体荟萃回归分析血糖值在4.2mmol/l以上，随着血糖值的升高，心血管危险性呈连续性增加▲Bjrnholt等

7、奥斯陆1973例非糖尿病群体22年心血管死亡危险因素的研究得出相同的结论mg/dlFPG与22年心血管及非心血管死亡率的关系ADA报告重新界定了糖尿病的概念正常血糖糖尿病IFG（空腹）（两个阶段）糖稳定伤害（IGH）高血糖IGT（两个时期）不需INS糖尿病（三个过程）为代谢控制为生存从高血糖开始实施早期干预▲实施行为干预依然是当今的主题饮食干预体重下降5kg，每日碳水化合物量减少120g，每日运动至少30分钟以上﹡瑞典Malmo行为干预研究干预组比非干预组死亡率减少2倍﹡中国大庆行为干预研究减少转化糖尿病率下降30%50%﹡芬兰532名实施4年干预研究其

8、转化率对照组为23%干预组为11%﹡DPS糖尿病干预试验3224人