引入风险管理 强化监管 降低医疗费用支出风险

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1、引入风险管理强化监管降低医疗费用支出风险　　摘要：随着社会医疗保险事业的发展，社会医疗保险基金的运行风险不断加大，来自定点医疗机构的风险是其主要风险之一。根据风险管理的方法，分析社会医疗保险目前存在的主要风险因素，如管理风险、诱导性需求、过度性供给和医疗欺诈行为等，并有针对性的制定风险控制方法，整合、建立和发展更为有效的风险管理模式，通过加强监管队伍建设、完善计算机信息系统和强化对定点医疗机构的监督管理等各种措施，降低医疗保险基金支出风险，保障社会医疗保险基金的安全运行。根据我们的初步实践，实施风险管理后，年住院总人次、人均住院费用增幅、每人每年使用统筹基金数等均

2、各类重点指标有所降低，其中一级医院人均住院费用降低10.17%，二级医院的人均住院费用虽有所增高，但增幅仅为3.41%。　　关键词：风险管理；风险因素；社会医疗保险；监督管理　　中图分类号：F763文献标识码：A文章编号：1001-828X（2013）08-00-02　　风险管理是一个组织或个人为了降低风险的负面影响进行决策的过程，包括人们对各种风险的认识、分析、控制和处理的组织行为。它要求人们研究风险规律，估算风险，选择有效的手段，有计划、有目的地处理风险，以期用最小的成本代价，获得最大的安全保障。社会医疗保险是以实现社会成员基本医疗保障和社会稳定为目的，应依据

3、风险管理的原则，把握自身风险特点，对面临的和潜在的风险源和风险因素加以判断、归类，找出风险之所在和引起风险的主要因素，从而设计正确的对应处置方法。从社会医疗保险基金支出的角度看，来自定点医疗机构的风险是其主要风险，加强对定点医疗机构的监督管理，有助于医疗保险基金的安全运行。　　一、对社会医疗保险基金支出的风险性因素进行分析，找出风险点　　社会医疗保险基金支出的风险性因素主要有三个方面，一是客观风险，主要包括年龄性别职业因素、疾病谱变化因素、既往病史和家族病史因素、环境因素、个人经济因素等；二是主观风险，主要包括来自参保人员的行为风险因素、来自医方诊治的风险因素和道

4、德风险因素；三是复合风险，即既有可能是客观风险因素，也有可能是主观风险因素，或者很难对其风险因素进行区分。综合分析上述风险，其具体行为主要表现在以下几个风险点：　　（一）管理风险　　面对日益庞大的覆盖人群和繁杂的医疗保险经办事务，当前经办机构普遍存在的，一是缺机构、人员和经费。二是缺法规。突出表现在调查时，缺少相应的行政调查权限；处理时，缺少法律依据。虽然政策上可以取消或暂停违规的定点医疗机构的定点资格，但对垄断型的定点医疗机构来说，对其处理涉及到方方面面的关系，很难触及到其根本利益；另一种情况是无权处理，对外地违规医院缺乏地区间的协查合作机制，只能对实施欺诈的参

5、保人简单拒付了事，对违规医院无计可施，无疑助长了一些医院对异地患者的违规行为。三是缺素质。医保工作技术性较强，除了要求较高政治素质，还对工作人员掌握医学、计算机、财会等业务素质有着较高的要求；四是医保信息管理系统建设滞后。一些地方由于受经费的制约，未能全面实现业务处理微机化或者及时对信息系统进行升级改造，有效的资源数据库未能有效建立，医疗保险费用支出的计算机监控水平不高，未能建立完整的防滥用、反欺诈的预警系统，对合理控制基本医疗费用增长、减少基金浪费难以提供技术支持。所有这些都严重影响了管理与服务的效率和水平，经办管理能力亟待提升。　　（二）诱导性需求　　诱导需求

6、又称医生引致需求，它是健康经济学对医疗供给研究的一大贡献。有一种对“诱导性需求”的解释是"医生影响病人的健康需求而不是符合患者最大利益"，强调医生所提供的服务往往不符合病人的最大利益。医生行为对医疗服务供给的影响较之于制药企业、医院等更为关键。因为医生的治疗决策会直接影响到整个医疗体系的费用与疗效，医生具有其它行业所没有的市场力量，医生可控制病人的需求，而不被病人的需求所限制。　　从我国医疗服务领域的实际情况来看，社会医疗保险中的“诱导性需求”现象不仅仅是纯理论假设上的单一利益主体，即医生。甚至也包括药械供应商在内，是一个复合型的利益群体。在市场化的诱惑和商业贿赂

7、面前，医院和药械供应商、医生等结成利益联盟，以经济利益为中心，滥用检查、用贵药、滥手术、小病大治、门诊转住院等，甚至有的医生滥用他们与患者之间的关系，出现诱导需求以谋取私利的情况。而社会医疗保险更是成了医保定点医院的摇钱树。　　（三）过度性供给　　过度供给往往表现为过度医疗，这是由于信息的不对称性，患者在接受医疗服务时，很难控制医疗费用的不合理支出，而主要取决于医生的主观决断。过度医疗是指医院和医生违背临床治疗需要，实施滥检查、乱用药、乱收费的医疗行为。其特征为诊疗手段的使用超过疾病诊断的根本需要，医疗消费超出个人和社会经济承受能力和社会发展水平。其主要表现为过度

8、用药、过度