肝胆手术室麻醉科病例讨论记录(二)-假胰岛素瘤

《肝胆手术室麻醉科病例讨论记录(二)-假胰岛素瘤》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、病例讨论2012年7月19日星期四主持人：张汉相病例汇报者：骆佳参与人员：肝胆麻醉科全体人员病例汇报患者刘敦苹，女，45岁，体重55Kg.因怀疑胰岛细胞瘤？胰头癌？拟行胰十二指肠切除术。继往高血压病史，未进行正规治疗。除CT提示胰头部占位外，无其它阳性病史。外科诊断考虑：无症状型胰岛细胞瘤麻醉过程n患者入室血压160/100mmHg，心率80次/分。其余无特殊。n常规诱导插管（咪达唑仑、芬太尼、异丙酚、维库溴胺）后，血压降至140/90，行右侧颈内静脉穿刺，左桡动脉穿刺。n手术开始（9：30分）后，血压波动在150~120/11

2、0~70mmHg之间，通过加深麻醉深度和分次给予佩尔地平基本能控制。n当时考虑由于本身的高血压以及麻醉深度不够引起，未引起重视。n手术开始后3小时（12：30），外科医生开始分离肿瘤组织，此时发现血压波动明显，最高时达180/120mmHg,而且通过原来的方法不能控制。n仔细观察，发现血压的波动和外科医生操作密切相关。n此时，我们应该如何处理和分析此例病人?n立即与外科医生沟通，发现只要外科医生一碰肿瘤，血压剧升松开后血压回落至100/60mmHg左右。于是，外科暂停手术，请泌尿科教授及主任会诊后都建议放弃手术，因肿瘤位于腹腔干

3、，分离困难，极易损伤血管而大出血，但外科医生自己坚持继续手术。n在外科医生讨论过程中，我们已经用上硝普钠，并且快速注胶体2000ml，同时通知血库大量合血。n手术继续进行，虽然用上了硝普钠但仍然波动明显最高时达200mmHg。n此时可否使用酚妥拉明？n16：30分，终于切除肿瘤，肿瘤切除后，血压降至120/80mmHg.n无需用儿茶酚胺类升压药。n术中共输注液体8690ml:代血浆2500ml,红细胞2400ml,血浆2040ml,晶体1750ml.出血2200mlCVP维持在10~14mmHg.n术毕拔管回病房。n最终冰冻结果

4、提示：异位嗜咯细胞瘤。讨论：1.胰岛细胞瘤的患者的临床表现和实验室检查？2.该患者在手术中是否该高度怀疑存在嗜咯细胞瘤？3.嗜咯细胞瘤的病理生理？4.嗜咯细胞瘤患者术前准备的要点？5.嗜咯细胞瘤患者麻醉的要点？6.已经怀疑嗜咯细胞瘤，是否有必要取活检后终止手术，待准备充分后再次手术？7.如果继续手术存在哪些风险，应该如何预防和处理？发言情况：骆佳：胰岛细胞瘤的患者的临床表现主要是有，Whipple三联征，血糖低于2.8mmol/L，患者在口服或静脉应用葡萄糖后症状缓解，可能出现低血糖诱发的儿茶酚胺释放症（心慌、出汗、心动过速、饥

5、饿），神经性低血糖，脑组织缺乏葡萄糖（人格改变、精神错乱、昏迷）等临床表现。廖孝芸：内源性儿茶酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化。肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤产生去甲肾上腺素和肾上腺素，以前者为主；肾上腺外的嗜铬细胞瘤（除外主动脉旁嗜铬体）只产生去甲肾上腺素（因为去甲肾上腺素转变为肾上腺素，需要高浓度的皮质醇激活苯乙醇胺N-甲基转移酶，此条件只有肾上腺髓质及主动脉旁嗜铬体才具有此条件）阵发性高血压：为嗜铬细胞瘤特征性表现。基础代谢增高（但血清甲状腺激素与甲状腺摄131I率皆为正常）。糖代谢紊乱，肝糖原分解加速，胰岛素分泌受抑制

6、，血糖升高，糖耐量降低，可发生糖尿。龙迎曦：嗜咯细胞瘤患者术前准备事项主要包括几个方面：1）术前补液：长期高儿茶酚胺水平，外周血管收缩，血管床缩小，循环血量一般比正常减少20-50%，血液浓缩，血细胞比容及血红蛋白均有增加。2）术前用药：1.α-受体阻滞剂:长效药物---酚苄明或哌唑嗪:主要用于术前准备，控制高血压，解除末梢血管床的张力；短效药物---酚妥拉明：用于诊断嗜铬细胞瘤和控制突发高血压及危象；2β-受体阻滞剂:主要用于控制心动过速、心律失常等，并非需常规使用；只有在α-受体阻滞剂发挥作用后，而β-受体处于相对兴奋，表现

7、为心动过速或心律失常时才使用，如美托洛尔，短效的艾司洛尔，以循环功能稳定为标准）；且术前不用阿托品。2β-受体阻滞剂:主要用于控制心动过速、心律失常等，并非需常规使用。张琴琴：我认为嗜铬细胞瘤麻醉处理的要点术前准备是非常关键的部分，包括：应用α受体阻滞剂+β受体阻滞剂；其次是纠正可能存在的血容量不足。2.术前药物准备，应根据嗜铬细胞瘤患者分泌儿茶酚胺的类型而定。郑贤军：嗜铬细胞瘤术前药物与类型有关：1)以分泌肾上腺素为主的病人，临床表现以心率增快为主，血压增高可不明显，术前准备应以β受体阻滞药为主。2)以分泌去甲肾上腺素为主的病

8、人，主要临床表现为血压增高，而心率增快不明显，个别病人还可表现为心率减慢，术前准备应以α受体阻滞药为主。刘际童：对于嗜铬细胞瘤麻醉处理的要点补充一点，混合型的病人不但表现为血压增高，且表现心率增快，则术前不但要用α受体阻滞药，而且还要用β受体阻滞药。梅习平：我认