社区获得性肺炎治疗进展医学ppt

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1、社区获得性肺炎治疗进展CAP的致病微生物分布2007指南新观点常见CAP病原的耐药菌株（如肺炎链球菌）的感染风险增加。不常见病原菌[通常是医院相关性病菌，如假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）]的感染风险增加。慢性阻塞性肺病（COPD）患者是假单胞菌而非MRSA的高危人群。对院内MRSA肺炎所进行的回顾性研究中发现，利奈唑胺疗效优于万古霉素。在门诊接受治疗的患者：应用痰培养检查，最常见的致病细菌肺炎链球菌（9%-20%）同时应用血清学检查，最常见的病原肺炎支原体（13%-37%)国外CAP病原学情况普通病房住院患者：最常见的致病菌肺炎链球菌（20

2、%-60%）非典型病原体（主要为肺炎支原体和肺炎衣原体）感染率达40%-60%，经常作为混合感染的致病原之一革兰阴性杆菌占10%国外CAP病原学情况入ICU患者：最常见致病原为肺炎链球菌、军团菌、流感嗜血杆菌肠杆菌科细菌感染占22%铜绿假单胞菌占10%-15%国外CAP病原学情况我国CAP病原学其他致病菌？？近50%患者致病菌检测阴性，原因？？方法不足？标本质量？非感染性？最近一项研究中，1669例CAP住院患者中仅16%获得合格标本(2007指南)社区获得性肺炎严重程度评估初步评估肺炎病人时，最重要的决策是确定患者应该是在门诊还是住院接受治疗。了解和搜集病史，特别

3、是影响预后的基础疾病史。对患者合理分级治疗，可以提高患者的诊治疗效，降低死亡率，同时也能节约有限的医疗资源。社区获得性肺炎严重程度评估CURB-65评分系统1意识障碍(对人地点时间的定向力障碍)2氮质血症(尿素氮≥7mmol/L)3呼吸频率（≥30次/MIN）4低血压（收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg)5高龄（≥65岁）*其中每一项达到标准1分，0-1分患者死亡率＜2%，可以门诊治疗；2分的患者为中度死亡风险，应考虑住院治疗；2分以上的死亡率高，考虑为重症CAP患者，应住院治疗。尤其=4或5分时，应进行ICU治疗评估。社区获得性肺炎严重程度评估PORT

4、评分系统1主要根据年龄、合并症、查体、生化检查，每个条目设置分数不同2所有条目得分相加，总分按＜51、51-70、71-90、91-130、＞130；分为I–V级3通常I-II级患者门诊治疗效果较好；风险等级III级的患者需要短暂住院观察治疗或门诊治疗；风险等级IV或V级的患者，因其发病率和死亡率较高应住院甚至入ICU治疗。2007年美国感染病学会/美国胸科协会共同发布CAP指南伴有2项重症肺炎主要参数（需要机械通气治疗和感染性休克）中1项，符合重症肺炎的标准，需在ICU治疗。符合重症肺炎次要参数3项以上的也需ICU治疗（呼吸频率≥30次/MIN；意识障碍/定向力障

5、碍；氮质血症，尿素氮水平≥20mg/dl；白细胞减少＜4*109/L；收缩压＜90mmHg；多肺叶浸润；动脉氧分压和吸入氧浓度之比≤250；血小板减少＜100*109/L；体温过低＜36℃；需要积极液体复苏的低血压）。社区获得性肺炎严重程度评估SMART-COP评分系统(临床上明确是否需要ICU治疗)收缩压＜90mmHg；2分多肺叶受累；1分白蛋白＜35G/L，1分呼吸频率（＜50岁，≥25次/min；＞50岁，≥30次/min),1分心动过速≥125次/min，1分意识障碍（新发），1分低氧血症，2分动脉血PH＜7.35，2分最高评分为11分其中0-2分为低危；3

6、-4分为中危；5-6分为高危；≥7分为极高危评分达到7分以上的高危级别时，超过70%的患者需要血压和呼吸的加强支持（IRVS）治疗抗菌药物治疗选择进展首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4小时内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间出现菌血症等严重并发症的重症CAP患者，联合治疗可降低患者死亡率，增加患者存活机会。门诊治疗患者对既往健康患者，如果近期未接受抗生素治疗，可应用大环内酯类或多西环素；如果近期接受过抗生素治疗，应使用呼吸氟喹诺酮类单药治疗或新大环内酯类+B-内酰胺类联合用药。对存在合并症的患者，如近期未接受抗生素治疗，可使用B-内酰胺类+大环内酯类或呼吸氟

7、喹诺酮类；如果近期接受过抗生素治疗，应使用呼吸氟喹诺酮类单药治疗或新大环内酯类+B-内酰胺类联合用药。在耐大环内酯类肺炎链球菌的高发地区，对所有患者，考虑使用呼吸氟喹诺酮类单药治疗。非ICU病房住院患者无论是否近期接受过抗生素治疗，均推荐呼吸氟喹诺酮类单药治疗，或新大环内酯类+B-内酰胺类联合用药。对于近期接受过抗生素治疗的患者，根据患者既往的用药历史选择一种既往未曾使用的方案。ICU住院患者无假单胞菌属感染风险的患者，如果对B-内酰胺类药物不过敏，可应用B-内酰胺类+大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类；如果对B-内酰胺类药物过敏，推荐呼吸氟喹诺酮类+氨曲南治疗。如存在