大连劳动能力鉴定申请书

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1、大连市劳动能力鉴定申请书大连市劳动能力鉴定委员会：被鉴定人姓名：性别：年龄：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□现申请鉴定类型如下：(请在□内打√单项选择，涂改无效，相关鉴定类型说明见本申请书背面)申请工伤鉴定(确认)请填写工伤认定书编号NO：□1.工伤初次鉴定；□2.工伤复查鉴定；□3.工伤复发确认（是否为在岗职工□是□否）；□4.工伤职工配置辅助器具确认,申请配置□5.非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定；所患疾病□6.用人单位或相关部门委托鉴定（请附委托书）。劳动能力鉴定结论邮寄送达地址及联系方式确认用人(委

2、托)单位名称联系电话用人(委托)单位邮寄地址被鉴定方收件人姓名联系电话被鉴定方邮寄地址申请方及被鉴定方确认*声明：申请人及被鉴定人承诺本申请书填写信息真实有效，因填写信息错误或造假导致本次鉴定申请无效、鉴定结论无效或无法有效送达的，由信息填写人承担法律后果。申请人签字或单位公章(单位申请需加盖公章)申请人与被鉴定人关系□本人□近亲属□用人或委托单位被鉴定人或其近亲属签字确认以上信息无误：申请日期年月日服务承诺亲爱的朋友：我们向您致以诚挚的慰问，在此我们承诺将竭诚为您服务，祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅

3、读以下提示,如遇到困难与问题，请随时与我们联系。大连市劳动能力鉴定中心申请须知：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、按要求填写完整的《劳动能力鉴定申请书》；2、被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；3、与被鉴定人伤病有关的按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料及有效的诊断证明；4、申请工伤鉴定或确认的，需提交《工伤认定决定书》原件和复印件；5、申请工伤复查鉴定的，需提交上一次有效的伤残等级鉴定结论原件和复印件和证明伤情发生变化的医疗病历材料；6、申请委托鉴

4、定的，需提交委托书（加盖委托单位公章）；7、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。鉴定类型说明：1．工伤初次鉴定：职工发生工伤或患职业病，经治疗伤情相对稳定后存在残疾，影响劳动能力的，用人单位、工伤职工或其近亲属可以向市劳鉴中心提出工伤初次鉴定申请，工伤初次鉴定包含劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度鉴定及停工留薪期确认；2．工伤复查鉴定：自工伤初次鉴定或上一次工伤复查鉴定结论作出之日起1年后,工伤职工伤情发生变化的，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者社会保险经办机构可以向市劳鉴中心提出工伤复查鉴定申请，工伤复查鉴定包含劳动功能

5、障碍程度和生活自理障碍程度鉴定；3．工伤复发确认：工伤复发需要治疗的，用人单位、工伤职工或其近亲属可按规定向市劳鉴中心提出工伤复发确认；4．工伤辅助器具配置确认：工伤职工因日常生活或者就业需要安装配置辅助器具的，用人单位、工伤职工或其近亲属可以向市劳鉴中心提出工伤辅助器具配置确认申请；5．非因工伤残或丧失因病劳动能力程度鉴定：经相关部门依据法律法规规定，相关单位可以向市劳鉴中心提出因病非因工劳动能力丧失程度鉴定申请；6．委托鉴定：相关单位依法委托进行的劳动能力鉴定申请。