深圳劳动能力鉴定申请书

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1、深圳市劳动能力鉴定申请书深圳市劳动能力鉴定委员会：被鉴定人：李四性别：女年龄：28身份证号码：23456789123456受伤时间：2013-11-12受伤部位：左中指工伤认定书编号NO:13456258个人社保电脑号：607891132所在单位：深圳市XXX有限公司现申请（填写实际申请类别）鉴定。第一联劳鉴部门存根申请人签名：李四（或单位盖章）2014年05月15日申请须知：1、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；2、工伤相关原始病历资料；3、申请时提交被鉴定人二张一寸近期免冠照片；4、复审鉴定须提供首次鉴定结论原件（收回）；5、复查鉴定、工伤复发确认、更换或维修康复器具确认的（如首

2、次鉴定时间超过10年），需提供首次劳动能力等级鉴定结论的原件及复印件。劳动能力鉴定结论送达方式选择邮寄送达□单位（委托方）名称：深圳市XXX有限司联系电话：12345678单位（委托方）邮寄地址：福田区XXX花园XX栋XX房邮政编码：518000被鉴定人：李四联系电话：123456789123邮政编码：518000个人邮寄地址：南山区XXX花园XX栋XX房注意事项：因申请人填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，由申请人承担法律后果。申请人签名：李四单位盖章：自行领取□注意事项：⑴自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。⑵委托他人代领的须出具

3、委托书及有效证件。申请人签名：单位盖章：深圳市劳动能力鉴定申请书深圳市劳动能力鉴定委员会：被鉴定人：李四性别：女年龄：28身份证号码：23456789123456受伤时间：2013-11-12受伤部位：左中指工伤认定书编号NO:13456258个人社保电脑号：607891132所在单位：深圳市XXX有限公司现申请（填写实际申请类别）鉴定。第一联劳鉴部门存根申请人签名：李四（或单位盖章）2014年05月15日申请须知：1、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；2、工伤相关原始病历资料；3、申请时提交被鉴定人二张一寸近期免冠照片；4、复审鉴定须提供首次鉴定结论原件（收回）；5、复查鉴定、工伤

4、复发确认、更换或维修康复器具确认的（如首次鉴定时间超过10年），需提供首次劳动能力等级鉴定结论的原件及复印件。劳动能力鉴定结论送达方式选择邮寄送达□单位（委托方）名称：深圳市XXX有限司联系电话：12345678单位（委托方）邮寄地址：福田区XXX花园XX栋XX房邮政编码：518000被鉴定人：李四联系电话：123456789123邮政编码：518000个人邮寄地址：南山区XXX花园XX栋XX房注意事项：因申请人填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，由申请人承担法律后果。申请人签名：李四单位盖章：自行领取□注意事项：⑴自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务

5、窗口领取鉴定结论。⑵委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名：单位盖章：深圳市劳动能力鉴定申请书深圳市劳动能力鉴定委员会：被鉴定人：李四性别：女年龄：28身份证号码：23456789123456受伤时间：2013-11-12受伤部位：左中指工伤认定书编号NO:13456258个人社保电脑号：607891132所在单位：深圳市XXX有限公司现申请（填写实际申请类别）鉴定。第一联劳鉴部门存根申请人签名：李四（或单位盖章）2014年05月15日申请须知：1、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；2、工伤相关原始病历资料；3、申请时提交被鉴定人二张一寸近期免冠照片；4、复审鉴定须提供首次

6、鉴定结论原件（收回）；5、复查鉴定、工伤复发确认、更换或维修康复器具确认的（如首次鉴定时间超过10年），需提供首次劳动能力等级鉴定结论的原件及复印件。劳动能力鉴定结论送达方式选择邮寄送达□单位（委托方）名称：深圳市XXX有限司联系电话：12345678单位（委托方）邮寄地址：福田区XXX花园XX栋XX房邮政编码：518000被鉴定人：李四联系电话：123456789123邮政编码：518000个人邮寄地址：南山区XXX花园XX栋XX房注意事项：因申请人填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，由申请人承担法律后果。申请人签名：李四单位盖章：自行领取□注意事项：⑴自鉴定之日起20日至40日

7、内前往深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。⑵委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名：单位盖章：