自治区科技成果转化项目申报书

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1、内蒙古自治区科技成果转化项目申报书项目名称：申报单位(盖章)：项目负责人：联系电话：归口管理部门：起止年限：内蒙古自治区科学技术厅内蒙古自治区财政厅制项目信息表项目名称项目申报单位名称通讯地址单位所在地盟（市）统一社会信用代码单位类别□企业□大专院校□科研院所□其他其他主要参加单位序号单位名称项目负责人姓名性别□男□女出生年月年月学历□研究生□大学□大专□中专□其他职称□高级□中级□初级□其他联系电话电子邮箱项目联系人姓名电话性别手机职务电子邮箱起始时间年月终止时间年月成果来源□国家计划□省级计划□授权发明专

2、利或新品种□引进技术□其他成果水平□国际领先□国际先进□国内领先□国内先进所属技术领域□新能源□新材料□生态环保□高端装备□大数据云计算□信息技术□人工智能□生物科技□蒙中医药□现代农牧业□其他成果转化形态□中试□工程化□产业化□推广应用□其它主要研究内容(400字以内)产学研联合□是□否经费概算万元，其中自治区专项拨款万元。承诺书本项目申报书的编制是在认真阅读理解内蒙古自治区科技成果转化项目申报要求、自治区相关科技计划及资金管理办法的基础上，按程序和规定编制的。我保证申报书各项内容的真实性和合法性，作为项目

3、申报单位和项目负责人均没有不良社会信用记录，项目组成员身份均真实有效。如果申报项目获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守项目管理的有关规定，认真开展工作，按时报送有关材料。若填报失实和违反规定，本人将承担责任。项目申报单位（盖章）承诺人（项目负责人）：年月日一、总论（一）申请项目概述（二）项目预期目标1．总体目标2．阶段目标二、项目技术成果的先进性分析（一）简述（二）项目创新点（三）知识产权状况三、项目实施方案分析（一）项目的转化内容与技术路线（二）项目组织实施方案（三）项目产品市场调查与竞争能力预测（四

4、）投资预算与资金筹措（五）财政资金使用计划单位：万元序号概算科目名称合计专项经费自筹经费⑴⑵⑶⑷1一、经费支出2（一）直接费用3⒈设备费4⑴购置设备费5⑵试制设备费6⑶设备升级改造与租赁费7⒉材料费8⒊测试化验加工费9⒋燃料动力费10⒌会议/差旅/国际合作与交流费11⒍出版/文献/信息传播/知识产权事务费12⒎劳务费13⒏咨询费14⒐其他支出15（二）间接费用16⒈仪器设备房屋使用折旧17⒉水、电、气、暖消耗18⒊有关管理费用19⒋绩效支出20二、经费来源21（一）申请科技成果转化专项经费/22（二）自筹经费

5、来源/23⒈其他财政拨款/24⒉单位自有货币资金/25⒊银行贷款/26⒋其他资金/注：经费支出明细参考表格。（六）项目实施风险评价（七）项目实施计划四、项目预期效益分析（一）成果转化目标分析（二）经济效益分析1．产品成本分析2．产品单位售价与盈利预测3．经济效益分析4．项目投资评价（三）社会效益、生态效益分析五、项目支撑条件分析（一）申请单位基本情况（二）单位转化能力论述（三）单位职工队伍情况（四）单位管理情况（五）单位财务经济状况（六）合作单位研发能力