临床护理评价量表及应用樊娟培训课件方案研究

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1、高危病人风险评估及护理安全樊娟学习内容高危患者护理风险评估及护理措施护士安全行为准则特殊环节安全控制小结致谢学习内容高危患者护理风险评估及护理措施护士安全行为准则特殊环节安全控制小结致谢4护理——安全管理重于泰山安全无处不在护理风险1、压疮高风险2、跌倒/坠床高风险3、有疼痛的危险4、人工气道脱出危险5、误吸、窒息危险发生猝死危险6、静脉炎、血栓危险7、深静脉脱管、堵管危险8、有感染的危险9、有痰堵的危险10、有出血的危险11、有发生低血糖的危险Question15Braden量表NoPage7Braden压疮风险评估Br

2、aden量表是由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构欧洲压疮专家组推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值。此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，其信度和效度比较高。它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。Page8Braden压疮风险评估量表Page105

3、Braden量表应用指南NoPage12Braden量表的适用人群1、卧床病人、截瘫患者。2、大小便失禁患者、营养不良患者3、坐轮椅患者，手术患者4、病重、病危患者、意识不清患者Page13测评频率1、首次评估：为每一位新入院患者实施压疮风险评估.2、再次评估：新入院病人评估，评分＜17分，每周评估一次；带入压疮根据患者压疮分期每周至少评估两次，＜12分班班记录；病重患者当日评估一次，并每周二再次评估。病危患者每周评估两次。3、病情变化时要随时评估。Page14评估方法—问原发病持续时间日常饮食结构每日排泄状况Page

4、15评估方法—视神志瞳孔下滑现象疼痛刺激反应Page16评估方法—查温度痛觉潮湿度Page17评估方法—论Page18评估方法—断19-23分无危险15～18分低危——1周1次灵敏度50-60%，压疮1期13～14分中危——1周2次或3天1次灵敏度65-90%，压疮深度1-2期10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次灵敏度90-100%，2期以上压疮Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。Page19注意事项1、操作前统一培训2、高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导检查3、患者

5、病情稳定，卧床转为能够起床活动，每周复评1次，如果无危险且病情稳定，可以终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。4、病情加重2h内进行评分。5、高危患者当班护士需要交接记录:Braden计分结果和皮肤完好状态。6、动态观察计分结果，修正措施。举例1.感知：浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分2.潮湿：留置导尿管，但有时出汗—3分3.活动能力：活动受限：卧床—1分4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分5.营养摄入：胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和

6、剪切力—2分有皮肤损伤（压疮）危险措施1．接收新入院、转入患者，应认真检查皮肤情况，进行风险评估。高危患者，每周至少再评估一次，病情变化时及时评估。2．保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换潮湿的衣服与床单，保持皮肤清洁。对于水肿部位及红肿的皮肤，不要盲目行局部皮肤按摩，以免损伤皮肤。3．改善营养状况，纠正低蛋白血症。4.及时更换体位，避免局部长期受压，选择合适的减压装置9NoMorse跌倒评估量表Page23Morse跌倒评估量表Morse量表是由美国宾夕法尼亚大学Morse等人1989年制订，并在多个国家及地区医院使用。

7、有助于临床辨别跌倒高风险患者，启动防跌倒干预措施，为护士防跌倒工作提供依据。跌倒风险评定量表Morse跌倒危险因素评估量表9NoMorse跌倒评估量表应用指南评估方法—行走辅助平衡能力活动能力评估方法—步态评估方法—认知状态Morse跌倒评估量表注意事项不同的护士对于Morse跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价"行走辅助"、“步态”以及“认知状态”三项差异较大。1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念2、以询问代替观察3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。Page30测评频率1、首次评估：为每一位新入院

8、患者实施风险评估.2、再次评估：新入院病人评估，评分＞45分，每周评估一次；病重患者当日评估一次，并每周二再次评估。病危患者每周评估两次。3、病情变化时要随时评估。有跌倒/坠床危险措施:1．全面评估住院患者，坠床高危患者，须放置防坠床警示标识，并制定防范计划与措施，做好交接班。2．为防止患