肝移植病理检查申请单与报告单模板

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1、XXX医院一、肝移植病理检查申请单送检医院：本院[　]/外院：病理号：姓名：　　　　性别：　　　　年龄：　　送检日期：　　　年　　月　　日科室：　　　　床号：　　　　住院号：　　收到日期：　　　年　　月　　日临床诊断：送检医师：一、病史摘要受者：发病时间：；临床诊断：供者：年龄：岁；性别：男[]女[]；临床诊断：类型：DBD[]；DCD[]；DBCD[]；LDLT[]；其他情况：二、手术情况移植时间：年　月　日；移植类型：原位[　]；背驮[　]；其他：供肝：保存液类型：；热缺血时间：；冷缺血时间：　　

2、　；无肝期时间：；胆道热缺血时间：；ABO血型配型：[　]型→[　]型；HLA配型：三、再次肝穿刺（移植）病史前次肝穿刺（移植）时间：　　年　月　日；前次肝穿刺（移植）病理号：前次肝穿刺（移植）病理诊断：四、影像学检查时间：　　年　月　日；检查方法：胆管情况：　　　　　　　　　　　　　；肝脏情况：肝血管及肝血流情况：　　　　　　　　　；其他病变：五、实验室检查时间：　　年　月　日ALT：　U/L；AST：　U/L；γ-GT：　U/L；ALP：　U/L；T-Bil：　μmol/L；D-Bil：　μmol

3、/L；HBV/HCV：；CMV：　　；EBV：；其他：六、用药剂量及血药浓度FK506剂量：；ng/mL；CsA剂量：；　　ng/mL；皮质激素剂量：mg；RAPA剂量：；ng/mL；MMF剂量：g；抗病毒药物：其他用药：七、送检标本情况供肝修整：块，×××cm；零时活检：块，×××cm；肝穿刺组织：　　条；长度：　cm；肝肿瘤：部位：　　　；直径：　　；数量：　　个；肝外病灶部位：病肝情况：二、肝移植病理检查报告单一、肝穿刺组织满意度：门管区数量：[]个；满意：[]；基本满意：[]；不能满意：[]（

4、满意：含≥10个门管区；基本满意：含5~9个门管区；不满意：含≤4个门管区）中央静脉数量：[]个；满意：[]；基本满意：[]；不能满意：[]（满意：含≥6个中央静脉；基本满意：含4~5个中央静脉；不满意：含≤3个中央静脉）二、显微镜检查（一）门管区病变：1.炎症细胞：无[]轻[　]中[　]重[　]（门静脉[　],中央静脉[　],肝窦[　]）11.中央静脉周围炎：无[]轻[]中[]重[]（淋巴细胞[]、中性粒细胞[]、嗜酸性细胞[]、浆细胞[]、其他：）2.纤维化：无[]轻[　]中[　]重[　]12.小

5、动脉减少：无[]有[]13.小动脉内膜增厚/泡沫细胞沉积：有[]无[]（四）肝细胞病变：3.水肿：无[]轻[　]中[　]重[　]4.界面炎：无[]轻[]中[]重[　]14.气球样变：无[]轻[]中[]重[　]15.脂肪变性：大泡性：[%]；小泡性：[%]（二）胆管病变：16.胆汁淤积：无[　]轻[　]中[　]重[　]5.胆管炎：无[]轻[　]中[　]重[　]17.坏死：无[]轻[]中[]重[　]6.胆管增生：无[　]有[　]（五）其他：7.胆管胆栓：无[　]有[　]18.肝小叶纤维化：无[　]轻[　]

6、中[　]重[　]8.胆管退行性变：无[　]有[　]19.与前次肝穿比较：改善[]相似[　]加重[]9.胆管缺失：无[　]有[占全部门管区　%]20.特殊染色：（三）血管病变：10.静脉内皮炎：无[]轻[　]中[　]重[　]21.免疫组化：22.其他检查:三、Banff排斥反应活动指数(RAI)评分：RAI=　/9。门管区炎症：(0～3)[　]；静脉内皮炎：(0～3)[　]；胆管炎症/损伤：(0～3)[　]四、病理诊断：（肝移植术后天，第次肝穿刺）：病理医师：报告日期：　　　　年　　月　　日中国《肝移植

7、常见并发症病理诊断指南（2016版）》推荐