新案审查申请表

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1、國立成功大學人類研究倫理審查委員會107.03.12版　頁3/3新案審查申請表[純次級資料研究計畫專用]親愛的計畫主持人，您好：謝謝您參與研究倫理審查，懇請您於通過審查後，再正式收案或蒐集研究參與者資訊，俾利您未來與研究參與者有正向的互動關係。填寫過程中如有疑問，歡迎隨時來電或來信與我們聯繫。06-2757575＃51020,2756831，em51020@email.ncku.edu.tw，https://rec.chass.ncku.edu.tw/homepage1.計畫/論文基本資料計畫/論文名稱中文英文姓名所屬單位、學校/系所/職稱電子郵件/電話主持人中文英文共同/協同主持人(

2、請自行增列)指導教授(碩博士論文專用)聯絡人預定執行期限自民國　年　月　日起，至民國　年　月　日止經費補助單位□已獲得經費□預計或正在申請中　　補助單位：□科技部□教育部□申請人所屬學校□其他：□自籌(含無經費補助)計畫所屬研究領域建議參見科技部學門專長分類表http://goo.gl/JlRGKD目前或曾向其他研究倫理審查委員會(REC/IRB)提出申請□否□是，請說明：1.1計畫摘要➀含研究目的、方法、重要性及貢獻；如為整合型計畫，請簡述與其他子計畫之相關性；➂請盡量在1000字內。　國立成功大學人類研究倫理審查委員會107.03.12版　頁3/31.次級資料(庫)使用規劃2.1資

3、料(庫)名稱或類別，以及釋出單位請檢附資料釋出單位申請須知、資料庫使用聲明書或授權書等文件。※若已於計畫書或相關文件詳述，可於此註明（請見○○○第○○頁）2.2可辨識個人或特定群體之資料保密方式□無釋出任何可辨識個人的資料□有釋出可能直接或間接辨識個人的資料；請依資料類別分別簡述可接觸的人員、保密方式、保存年限、到期後如何處理。※若已於計畫書或相關文件詳述，可於此註明（請見○○○第○○頁）2.研究團隊之利益衝突揭露※以下如勾選「是」，請說明利益衝突情形，並規劃因應措施3.1研究團隊是研究合作、計畫委託、或經費補助單位的支薪顧問或督導□否　□是，說明：3.2本研究使用的設備、教材、軟體等

4、來自商業公司贊助，或協助商業公司測試□否　□是，說明：3.3研究團隊對此計畫開發出來的產品、軟體、教材等將申請專利□否　□是，說明：3.4研究團隊或其配偶、三親等以內親屬，對此計畫委託者有投資且可能影響研究結果□否　□是，說明：3.研究團隊執行計畫之準備度(如有證明文件請檢附)4.1請簡述與本研究相關之專業訓練或經驗➀相關研究參與者的接觸經驗；➁相關主題或研究方法的訓練；➂計畫執行人員如與研究參與者互動過程或執行場域需留心人身安全，請說明安全規劃。※若已於計畫書或相關文件詳述，可註明（請見○○○第○○頁）4.2請簡述研究倫理教育課程參與經驗　國立成功大學人類研究倫理審查委員會107.0

5、3.12版　頁3/34.3請簡述研究諮詢或支援管道(碩博士生必填)※填表回饋意見或建議※附件清單：(除第一大項之外，請視研究需求研擬及提供)基本必備文件[對應1]□研究計畫書(如為科技部計畫，請檢附CM01基本資訊頁、CM02摘要、CM03研究計畫內容、CM04整合型研究計畫項目及重點說明[如適用])□學位論文申請研究倫理審查同意函(碩博士生專用)次級資料使用[對應2]□資料（庫）申請須知、使用聲明或授權書等研究團隊執行本研究相關之專業或倫理教育文件[對應4]□研究倫理教育時數證明或可茲證明文件[註解1]提醒計畫主持人與研究團隊成員宜於執行研究前、或執行研究的過程中，參與研究倫理教育課

6、程取得時數證明或可茲證明文件，並於申請審查或後續繳交追蹤報告時檢附。其他，文件名稱：______________________________指導教授負責聲明：(碩博士生專用)我（打字或簽名）善盡指導此研究生送審事宜。（民國年月日）