后外侧小切口微创全髋关节置换术的应用体会

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1、后外侧小切口微创全髋关节置换术的应用体会【摘要】目的］介绍后外侧小切口微创全髋关节置换术(MIS—THA)的可行性及操作方法。［方法］全麻或连续硬膜外麻醉下，采用后外侧小切口的微创技术，行全髋关节置换术。［结果］本组32例病人采用小切口微创技术进行手术，术后疼痛轻，假体安装位置良好，经随访，复查X线片未见人工关节松脱现象，关节功能恢复良好，患者日常生活全部自理，对切口的大小，术后的恢复表示满意。［结论］后外侧小切口微创全髋关节置换术具有：创伤小(切口6～cm)，手术时间短，出血少，术后关节功能恢复时间短，病人易接受，手术切实可行等优势

2、，但应严格掌握手术指征并具有熟练的操作技术。【关键词】髋关节；人工假体；微创外科　　人工全髋关节置换术(THA)的临床应用是骨科领域的一个里程碑，用于治疗髋关节疾患，改善髋关节功能取得了良好的效果，为髋关节疾患的病人解除了痛苦、改善了功能，近年来发展尤为迅速，已经成为一项比较成熟的术式。在保证人工关节置换术成功的基础上，如何缩小切口、缩短手术时间、减少组织损伤已成为医师和病人共同的追求。　1临床资料　　本组32例，男14例，女18例，年龄52～87岁，平均岁；其中股骨颈骨折19例。(GardenⅢ型5例，Ⅳ型14例)；股骨头缺血坏死8

3、例；骨性关节炎5例。患者多系老龄合并不同程度的糖尿病、高血压、心脏病等。　2手术方法.1麻醉　　全麻或连续硬膜外麻醉。在麻醉师的协助下将病人的血压控制在100／70mmHg左右，这样既能保障病人重要器官的供血，又能最大限度的减少病人术中的出血。.2体位　　侧卧位，患肢向上，用固定夹支撑以保持身体垂直，髋关节轻度屈曲，术者位于患者的背后，第1、2助手站在患者的前方(图1)。.3切口的体表定位　　小切口微创全髋关节置换术(MISTHA)中皮肤切口的体表定位非常重要。大粗隆顶点下1横指约处做股骨干长轴的垂线并与股骨干后缘线相交，以此交点为

4、中点做与股骨干长轴成30°～40°的切口线，长约6～cm。也可以根据病人的胖瘦情况以及术者的习惯，适当延长或改变交点在切口线上的比例，如；近段、远段之比为3∶2(图2、图3)。.4器械的使用　　为方便术中暴露，作者建议使用Zimmer公司的专用拉钩和显露器械。.5操作方法　　1％副肾素盐水于切口周围进行浸润，以减少术中出血。切开皮肤、皮下组织及筋膜，钝性分离臀大肌并向两侧牵开，暴露梨状肌，靠近其止点处将其切断并留置标志线(如暴露不满意，还可将外旋肌群的一部分切断)。助手将患者患肢内收、内旋，彻底显露后侧关节囊，并“T”形切开，使用不同

5、位置、形状的专用拉钩充分暴露股骨头、股骨颈及髋臼外缘。之后步骤同常规髋关节置换的步骤。注意：由于切口较小，使用Zimmer公司的专用扩髓器较为方便。假体安装、复位后，检查关节活动范围及双下肢长度无异常后，予以大量清洁生理盐水冲洗伤口，去除细小骨碎片和骨水泥，止血，缝合关节囊及切断的外旋肌，放置负压引流管，用可吸收线缝合并加压包扎伤口。3结果　　本组32例全髋关节置换手术，全髋关节置换手术平均时间80(75～115)min，术中平均失血量260(180～420)ml，1h引流量平均140(120～240)ml。17例术后输血治疗，平均2

6、32(200～400)ml。术后85%的患者仅用口服镇痛剂即可解决术后疼痛，平均术后d在床上坐起，d离床部分负重，d出院，平均住院天数为1d。出院后按1、3个月、半年、1年的周期进行随访，复查X线片未见人工关节松脱现象，关节功能恢复良好，患者日常生活全部自理，对切口的大小，术后的恢复情况表示满意。图1病人术中体位图2黑色粗线为手术切口线图3传统后外侧切口与微创小切口　4讨论　　人工髋关节置换作为一个成熟的术式，越来越多地为医师和患者所认可，其手术入路有多种。传统髋关节置换术，不论前外侧或后外侧切口，据国内报道其切口长度平均都在20cm

7、以上，而国外据Dellose［1］等统计常规后路切口平均达22cm。这些切口虽然手术视野宽阔，便于操作，但是可造成诸多的负面效应：(1)切口大、创伤大;(2)术中、术后出血多。据统计［2］平均一个全髋关节置换手术，术中回收血液达，由于肌肉和骨组织渗血的原因，术后可平均继续引出的血液，术后患者常出现严重的术后疲劳综合征［3］，同时大量失血引起心跳加快、呼吸加快、尿量减少，通常会加重原有疾病而出现严重的并发症，使关节置换手术的风险性大大提高;(3)过大伤口会破坏众多小血管，导致血液回流障碍出现下肢肿胀、静脉栓塞等症状;(4)虽然目前多数学

8、者认为髋关节置换术所引起的脂肪栓塞综合征主要由骨髓腔内压过高所致，但是过大的创面亦是脂肪微粒进入血液循环的良好路径；(5)常规前外侧和后外侧入路由于创面大、暴露广，容易引起医源性损伤;(6)传统后外侧入路由于后侧关节囊破