急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹116例报告_1

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1、急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹116例报告［摘要］通过对116例急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹疗效观察，RMP一旦形成，机械通气治疗是抢救成功的关键。突击剂量氯磷定对AOPP致RMP患者自主呼吸的恢复有明显疗效，同时合理使用阿托品尤为重要。忽视复能剂的应用，片面强调阿托品的作用，服毒量大是RMP发生率增加，AOPP病死率提高的重要原因。［关键词］有机磷；中毒；机械通气；突击量氯磷定急性有机磷农药中毒致中间综合征的诊治日益受到人们的重视，而呼吸肌麻痹是这一症侯群中病死率极高的危象。它不仅可以发生在IMS期，而

2、且可以发生在急性胆碱能危象刚刚过后，甚至在中毒后几小时。我院自1990年1月至XX年7月共收治AOPP患者688例，其中发生RMP者116例，占%，现报告如下。1临床资料一般资料116例患者中，男48例，女68例，年龄20岁~56岁，均为口服中毒。毒物种类：甲拌磷8例，乐果、氧化乐果86例，甲胺磷16例，对硫磷6例。服毒量20ml~300ml，其中6例服毒前有饮酒史。服毒后就诊时间~h。按《职业性急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则》［1］分级，116例患者全部为急性重度中毒，临床表现为毒蕈碱样、烟碱样和中枢

3、神经系统症状。全血胆碱酯酶活性测定采用军事医学科学院的快速纸片测定法，均＜30%。RMP诊断本组AOPP致RMP的临床表现与文献报道相似［2］，具体表现为：患者入院后数小时至1d~d期间，在ACC消失后突然出现呼吸表浅、节律不规整或进行性呼吸困难，口唇、肢端、甲床进行性紫绀、意识不清、呼吸衰竭并迅速出现呼吸停止，继之心跳停止等，部分患者可伴有睁眼困难、眼球活动受限、复视、声音嘶哑、吞咽困难、抬头力弱和胸闷等症状;以上症状多出现在明显阿托品化后，即有躁动、谵语、颜面潮红、皮肤干燥、口干、心率增快;经及时气管插

4、管、机械通气后，心脏复跳，神志转清，但无自主呼吸。治疗方案［2，3］116例患者入院后均经急诊科彻底洗胃、阿托品化、复能剂采用静脉滴注或静脉注射后收住入院。发生RMP后，迅速气管插管或者气管切开，机械携氧正压通气，并给予突击量氯磷定疗法：首次氯磷定1g肌肉注射，1次/h，连续3次，然后1次/h，连续3次，以后h/次，直至2h后仍无自主呼吸或自主呼吸不稳定者，可重复应用。适量应用阿托品维持阿托品化，肝泰乐静脉点滴，2次/h，内科辅助支持治疗。　2结果116例AOPP患者行气管插管者84例，行气管切开者32例；

5、RMP出现时间为，自主呼吸出现时间为，脱机时间为9h，自主呼吸出现时间和脱机时间以在不定时试脱机观察病情而定；发生RMP后至出院前共用阿托品总量，氯磷定总量；治愈96例，死亡20例，平均住院1d。　3讨论本结果显示AOPP致RMP一旦发生，多在短时间内发生呼吸停止，如不及时给予有效的呼吸支持，将迅速出现心跳骤停。故依病情在继续解毒治疗的基础上，早期气管插管或气管切开和呼吸机辅助通气，几乎是国内外唯一的急救治疗措施［4］。气管插管机械通气的患者因无力排痰、阿托品的使用，使呼吸道分泌物粘稠，不易清除，极易形成痰

6、栓堵塞管口造成窒息，因此吸入气湿化非常重要。机械通气患者常有营养不良，本组1例氧化乐果中毒患者，病程中出现营养不良性贫血，血色素最低达7g/L，易导致包括呼吸肌在内的肌肉消耗，以致无法完成呼吸功能负荷，呼吸机辅助通气治疗长达48h。因此，机械通气中要注意纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，维持循环功能，积极防治感染，加强营养支持治疗，病情允许尽早给予肠内营养，提高脱机成功率。另外，因有机磷中毒7h内可在肝内生成毒性更强的物质，并通过肝肠循环再吸收［5］，此类患者应用解毒药物后，呼吸可有一度好转，但反跳机会很高，特别

7、是乐果、氧化乐果中毒，患者可再度出现呼吸衰竭，因此早期即使自主呼吸恢复并脱机仍不要过早拔管。AOPP致RMP的发病机制及应用突击量氯磷定救治方案的拟定，文献已有报道［2，3，6，7］。而令我们关注的是乐果、氧化乐果作为最常见AOPP之一，中毒后发生“反跳”多见，RMP发生率、病死率高，一直被认为是“难治”的AOPP。本组资料中发生RMP最早、应用呼吸机时间最长、中毒人数最多的是乐果、氧化乐果中毒患者。传统观点认为［8］乐果等甲基类有机磷中毒可迅速引起胆碱酯酶“老化”，肟类复能剂能对其无效，不主张应用，故临床

8、上存在使用大剂量阿托品而忽视胆碱脂酶复能剂的现象［9］。而过量应用阿托品可能使中毒反跳、阿托品依赖增加，且可直接抑制膈肌功能，引起与IMS相似的膈肌功能麻痹，导致外周性呼吸衰竭，加速病情恶化［10］。近年来有许多临床观察发现［11，12］，肟类复能剂对急性乐果中毒有很好的胆碱酯酶重活化作用，临床疗效明显。且有研究发现［13］，乐果中毒胆碱酯酶老化并不快，氯磷定对其中毒酶亦有重活化作用，考虑乐果中毒难治的原因并不是