急性重症胰腺炎的治疗体会

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1、急性重症胰腺炎的治疗体会作者：刘秦湘　刘勇兵　宋丰前　周瑜利【关键词】重症急性胰腺炎；“个体化”综合治疗；急性病　　　　重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)是临床上常见的危重急腹症之一，发病急骤，临床表现凶险，病情复杂，并发症多，预后较差，病死率20%～30%[1]。近几年国内外对SAP研究不断深入，SAP的治疗疗效较以往有了明显提高，治愈率不断升高，并发症发生率及病死率逐渐降低，以重症监护为基础的非手术治疗与手术治疗的综合应用已逐渐成为SAP的治疗规范。现将株洲三三一医院近年来收治的65例SAP的治疗报告如下。　　1临床资料　　

2、1．1一般资料1995年1月至XX年12月(称为A组)共收治SAP1例，其中男17例，女14例，年龄21～76岁，平均48．4岁。病因：胆源性17例，高脂饮食5例，酗酒4例。其他不明原因5例。XX年1月至XX年12月(称为B组)共收治SAP4例，其中男19例，女15例，年龄19～82岁，平均46．8岁。病因：胆源性18例，酗酒6例，高脂饮食4例，其他不明原因6例。前后两组共65例，临床表现：突发性上腹(或全腹)剧痛、腹胀、恶心、呕吐及明显腹膜刺激征，血、尿淀粉酶>500U／L。本组病例临床表现、生化检查、腹腔穿刺、B超、CT和／或手术探查结果，全部病例均符合中华医学会外科

3、学分会胰腺外科学组SAP的临床诊断和分级标准[2]。　　1．治疗方法A组非手术治疗17例，主要方法包括禁食、胃肠减压、抑酶分泌(善得定)，补液维持水电平衡，静脉营养支持，抗生素预防感染等。手术治疗14例，手术指征为胆源性(梗阻型)SAP及非胆源性SAP在腹膜炎症状重、体温较高时手术。手术方式为胰包膜切开、坏死组织清除、胰周及腹腔多管引流和(或)胆道探查引流等。B组非手术治疗26例，治疗方法与前组相比有如下改进：抑酶分泌除改用善宁外，加用5-氟尿嘧啶，全部病例加用胰酶抑制剂乌丝他丁；注重液体复苏和电解质紊乱的纠正，在CVP指导下补足液体；在部分病例上(15例)应用丹参和(

4、或)低分子右旋糖酐；对腹胀严重病例(9例)应用通里攻下中药；对腹腔渗液严重病例(5例)行腹腔灌洗；对部分中毒症状重的病例(6例)行早期血液滤过；对有条件(有空肠造瘘管或置有鼻空肠管者)行肠内营养的病例(8例)行肠内营养。手术病例8例，手术指征较前组紧窄，指征为梗阻型SAP内科治疗无法解除者及胰腺坏死并发感染者；另一指征为加强监护治疗期间病情持续恶化者。手术方式基本同前组。　　　　结果　　A组非手术治疗17例：治愈12例,死亡5例,其中出现并发症3例；手术治疗14例：治愈9例，死亡4例，其中出现并发症6例。B组非手术治疗26例：治愈24例，死亡2例，其中出现并发症1例；

5、手术治疗8例：治愈6例，死亡2例，其中出现并发症2例。见表1。　　　　讨论　　在20世纪80年代，对于SAP的治疗，多数学者主张早期手术，且手术范围不断扩大，认为早期手术通过清除酶性腹水，减轻对胰外器官的损害，改善胰腺微循环，防止胰腺进一步坏死。然而，实践证明，早期手术并不能阻止胰腺炎的病理进程，反而因手术创伤加重应激反应，损害机体的免疫能力，增加感染的机会，以致造成较高的并发症和病死率。20世纪90年代初以来，随着对SAP病理生理变化认识的进一步加深，越来越多的学者对SAP采取非手术或延期手术治疗，结果发现其并发症发生率和病死率明显下降[3]。金筱泰[4]报道，SA

6、P采取早期手术治疗，其病死率高达38．7%～47．8%，采取延期手术和非手术治疗，病死率可降至11．1%～17．0%。笔者分析原因认为：①急性反应期多有内环境紊乱、低血容量休克及多器官功能损害，如果加上手术创伤及麻醉的打击，可能使全身情况进一步恶化；②手术增加了局部和全身感染的机会，而感染则是SAP死亡的主要原因之一；③随着对器官功能监护水平的提高，高效抗菌药物和生长抑素的应用以及营养支持，采用非手术治疗为主的综合治疗措施，可使大多数患者安全度过急性反应期[5]。急性胰腺炎的现代治疗观已基本形成[6]，即个性化治疗方案、综合治疗。笔者在临床实践中遵循这一原则，认为以下几

7、点较为重要和有效：①联合应用抑酶药和酶抑制剂。在应用善宁抑酶分泌的同时，部分病例加用5-氟尿嘧啶，全部病例加用胰酶抑制剂乌丝他丁。有研究和报道5-氟尿嘧啶除抑制胰酶分泌外尚具有抑制过度炎症反应作用[7]；乌丝他丁除抑制胰酶外尚能稳定溶酶体膜、抑制溶酶体酶和心肌抑制因子的产生；②在CVP指导下进行早期液体复苏，同时注意代谢紊乱的纠正；③应用丹参和(或)低分子右旋糖酐改善胰腺微循环，减轻胰腺水肿和坏死；④对有条件者尽量早期肠内营养，既可提供营养，避免静脉营养的弊端，又可维持肠道功能，减少肠道菌群移位[8]；⑤腹胀严重病例可运用承气