糖尿病患者规范管理

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1、糖尿病患者规范管理　　篇一：XX年糖尿病管理实施方案　　XX年糖尿病患者实施方案　　为了切实做好我镇糖尿病患者的健康管理服务工作，确保我镇慢病管理工作的顺利实施，根据《国家基本公共卫生服务项目实施方案》具体要求，结合我镇实际情况，制定《糖尿病患者健康管理项目实施方案》　　一、目标任务　　通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我镇糖尿病患者健康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我镇糖尿病慢性病的发生和发展。力争在XX年底前，全镇病人管理率达80%以上；规范管理率达到90%以上；健康体检率

2、达到80%；管理人群血糖控制率达到100%。　　二、项目内容　　根据《2型糖尿病管理服务规范》对辖区内15岁以上2型糖尿病患者进行规范管理。　　1、患者筛查：通过广泛宣传和动员，开展15岁以上居民每年测血糖；居民诊疗过程测血糖；健康体检及高危人群筛查中测血糖，让患者主动与卫生医疗单位联系测血糖；居民健康档案建立过程中询问等方式发现糖尿病患者，并填写慢病健康体检登记表。　　2、随访：对确诊的糖尿病患者，我院每年提供4次面对面的随访。每次随访对患者进行询问病情、血压、空腹血糖测量检查和评估；对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。　　3、健康检查：糖尿病患者

3、我院每年对患者进行一次全面的健康检查，并与随访相结合。内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体检年检表。　　三、职责分工：　　㈠、成立项目领导组，负责项目的领导和协调，（领导组名单附后）。按照属地管理原则，各负其责，完成项目任务。　　㈡、疾控中心为项目管理单位，负责日常管理、项目督导、技术培训、健康教育、考核验收、相关材料印制和资料整理上报等工作。　　㈢、各村卫生室负责对各村15岁以上人群开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收息等）　　㈣、我院负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控制等工作

4、，指导村卫生室开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。　　四、工作实施安排　　㈠、项目启动阶段　　1、成立慢病项目领导组，制定出工作方案。各村同样成立慢病管理领导组，制定具体工作方案，明确专人负责、设置管理门诊、制度规范上墙。　　2、召开全乡糖尿病、慢性病健康项目启动会。　　3、编制印发各种制度、表格及宣传材料。　　4、对相关人员进行业务知识和管理技能的培训。　　㈡、宣传筛查建档阶段　　1、大力宣传：通过电视、报纸、资料、板报、广播等方式广为宣传项目内容，把党的温暖普照到每个目标人群。　　2、建立测血糖制度。搞好首诊登记工作。　

5、　3、开展慢病健康体检工作：通过各种途径动员人民体检并填写健康体检登记表。努力发现糖尿病患者，对高危人群至少测量一次空腹血糖和餐后两小时血糖。　　4、建立档案：对在体检中确诊的糖尿病患者全部建立健康档案，建档率要达到100%。　　5、进行随访：对已建档的糖尿病患者分别在1月底、4月底、7月底和11月底进行一次随访，并填写随访表入档。　　6、开展督导：市疾控中心对我乡糖尿病工作进行多次督导，督导内容主要是人员落实工作进度发现率、建档率、随访率、控制率，经费使用等，并写好半年和年度工作总结。　　7、组织相关专业技术人员深入慢病重点村对患者进行面对面咨询，检查和治疗指导。　

6、　篇二：糖尿病管理实施方案　　糖尿病患者健康管理项目实施方案：　　为了切实做好我镇糖尿病患者的健康管理服务工作，确保我镇慢病管理工作的顺利实施，根据《国家基本公共卫生服务项目实施方案》具体要求，结合我镇实际情况，制定《糖尿病患者健康管理项目实施方案》　　一、目标任务　　通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我镇糖尿病患者健康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我镇糖尿病慢性病的发生和发展。力争在XX年底前，全镇病人管理率达80%以上；规范管理率达到90%以上；健康体检率达到80%；管理人

7、群血糖控制率达到100%。　　二、项目内容　　根据《2型糖尿病管理服务规范》对辖区内35岁以上2型糖尿病患者进行规范管理。　　1、患者筛查：通过广泛宣传和动员，开展35岁以上居民每年测血糖；居民诊疗过程测血糖；健康体检及高危人群筛查中测血糖，让患者主动与卫生医疗单位联系测血糖；居民健康档案建立过程中询问等方式发现糖尿病患者，并填写慢病健康体检登记表。　　2、随访：对确诊的糖尿病患者，我院每年提供4次面对面的随访。每次随访对患者进行询问病情、血压、空腹血糖测量检查和评估；对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。　　3、健康检查：糖尿病患者