老年颅内动脉瘤的外科治疗体会

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1、老年颅内动脉瘤的外科治疗体会【关键词】颅内动脉瘤;老年;外科治疗随着显微外科手术的广泛应用,动脉瘤颈夹闭仍然是治疗颅内动脉瘤的有效方法。本文回顾性分析我科XX年7月至XX年7月应用显微手术治疗老年颅内动脉瘤26例治疗体会。　1资料与方法一般资料本组26例患者共计28枚动脉瘤，其中男4例，女22例。年龄61～76岁，平均66岁。1.临床表现本组26例中有22例(84%)以突发性剧烈头痛、恶心呕吐、伴或不伴有意识障碍、肢体无力急诊入院。眼睑下垂2例，突发抽搐2例，既往有高血压病史的13例，脑梗死病史的4例，心脏病史2例，其他2例。按HessHunt分级。0级1

2、例，I级4例，Ⅱ级10例，Ⅲ级8例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。1.影像学检查6例行全脑血管造影(CTA)及头颅CT,检查均发现颅内动脉瘤，头部CT见颅内占位1例，CT见有蛛网膜下腔出血21例，见合并颅内血肿4例，合并脑积水10例，动脉瘤部位：大脑中动脉瘤7枚，大脑前动脉瘤1枚，前交通动脉瘤3枚，后交通动脉瘤13枚，颈内动脉瘤2枚。其中巨大动脉瘤2例，多发动脉瘤共2例。1.手术时机第1次出血距手术时间，d内称为早期手术17例;3～1d内手术7例;1d后手术2例。其中7例还同时行脑室外引流术，2例颅内多发动脉瘤患者进行了一期开颅手术处理。1.手术方法根据动脉瘤的具体位

3、置，绝大部分病例采用翼点入路，对于伴有颅内血肿的患者，行扩大翼点手术入路，伴有脑积水的患者，先行脑室外引流，常规在全麻生效后在手术之前，行腰椎穿刺术，放出大约10ml的脑脊液，利于脑组织的塌陷，减少不必要的牵拉，在显微镜下操作，分离打开颅底各池，缓慢释放脑脊液，使脑组织回缩，并解除蛛网膜条索对脑组织的牵拉。术中首先暴露载瘤动脉的近端，必要时可行临时阻断夹，对于后交通的较复杂的动脉瘤采取全麻后在同侧颈内动脉暴露，便于术中临时阻断。分离保护瘤颈附近细小穿支动脉，暴露清楚后放置适当的动脉瘤夹，检查动脉瘤夹的位置并进行调整，然后请麻醉医生配合给患者升高血压，确定夹闭

4、完全后。最后用罂粟碱棉片湿敷载瘤动脉，准备关颅。　结果本组26例患者28枚动脉瘤，显微手术夹闭23枚，包裹3枚，颈内动脉结扎2枚，术中动脉瘤破裂2例。术后并发症：术后颅内血肿1例，肢体不同程度瘫痪或加重2例，肺部感染3例，电解质紊乱5例，颅内感染2例，消化道出血3例，其他4例。Glasgow术后评分：1级：恢复良好，正常工作生活15例(%);2级：中度受损，日常生活自理7例(%);3级：严重受损，神志清但正常生活完全依赖他人完成4例(%);4级：植物人状态0例;5级：死亡0例。按HuntHess分级，术前为0级的1例，术后1w恢复正常生活;术前为I～Ⅲ级有

5、22例，术后w恢复正常生活，无死亡;术前为Ⅳ级2例预后较差，不能自理;术前为V级1例，无死亡，预后较差。　讨论Sacco等〔1〕研究表明老年动脉瘤患者手术治疗的结果明显好于保守治疗的结果。国内有学者研究表明，老年颅内动脉瘤的患者中，术后达到良好的患者占%〔2〕。本组老年患者术后达到良好的患者占%，动脉瘤颈夹闭术是治疗颅内动脉瘤的有效方法〔3〕。.1手术方式的选择根据患者意愿、年龄及全身状况、动脉瘤部位等具体情况选择治疗方式。本组患者均采用手术治疗，对于同期收治的不同意手术或是不适合手术者建议行血管内治疗。.手术时机的选择颅内动脉瘤的手术时机一直是神经外科医生

6、争论的焦点。Ross等〔4〕认为手术时机的选择虽不能明显影响患者的预后,但早期手术可降低再出血风险、减少住院及康复时间的结论。动脉瘤破裂后再出血高峰是初次出现后2h内，初次出血后w内再出血发生率累计达20%，尤其是老年患者的破裂动脉瘤更容易发生再出血〔5〕。对于老年患者而言，较长时间的卧床，更容易引起肺炎、气管炎、排尿困难、便秘等，而这些并发症又是造成动脉瘤再破裂的诱因。因此，对于老年患者早期手术是必要的〔6〕。笔者体会，早期手术的最大优点是防止动脉瘤再次破裂出血，还可以清除脑池内的血液，减少迟发性血管痉挛。而且对于动脉瘤伴有血肿的更有利于清除对脑组织的压迫

7、。从本组17例早期手术的病例中，发现早期手术的优点是由于出血时间短，动脉瘤与周围尚未形成粘连，显露和分离动脉瘤颈及保护穿支动脉更为容易。并且减少住院时间，减少再破裂的几率，最大程度地减少长期卧床的可能性。尽管延期手术也可以获得好的手术效果，但其最大的危险性是在等待手术期间有可能再次出血，而再出血的死亡率高达50%～70%。因此，动脉瘤一旦明确诊断，就应立即手术，特别是I～Ⅲ级的病例。.手术入路的选择对于颈内动脉及大脑中动脉的动脉瘤，一般选择同侧的翼点入路即可。一般可通过侧裂经颅内动脉段起始开始解剖和暴露，便于术中临时阻断载瘤动脉的近端以控制出血。对于较复杂的

8、后交通动脉瘤也可采取同侧颈内动脉的暴露，在夹闭前行临