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时间:2018-09-28
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1、纤维胆道镜经胆囊管行胆总管探查体会【关键词】胆囊我院于~月,开腹胆囊切除术中,对有胆总管探查指征的患者,应用纤维胆道镜经胆囊管行胆总管探查46例,效果满意,现报告如下。1资料与方法一般资料本组共46例,男16例,女30例;年龄35~67岁,中位年龄50岁。全组术前均行B超检查,对B超不能确诊又高度怀疑胆管结石者行MRCP检查。术前诊断包括结石性胆囊炎21例,胆囊结石合并肝外胆管结石20例,原发性胆总管结石5例。方法常规开腹胆囊切除,预留胆囊管长度1cm左右,将其尽量解剖游离至与胆总管汇合处,胆囊管残端开口以细
2、丝线悬吊牵引3针,应用OlympusHPFP20型纤维胆道镜经胆囊管行胆总管探查。对胆囊管扩张者可直接置镜;如胆囊管细小,不能置入胆道镜,可用胆道探子或血管钳轻柔、反复扩张胆囊管,直至管径能置入胆道镜。先依次检查肝内胆管,再检查肝外胆管。镜检如发现胆管结石,用取石网篮经胆囊管取净结石,胆囊管残端缝扎,常规放置腹腔引流。结果全组46例,43例顺利完成镜检,3例置镜失败,行胆总管切开探查。经胆囊管行胆总管探查阴性7例,发现肝外胆管结石36例,其中继发性胆管结石31例,原发性胆管结石5例。1例结石嵌顿于胆总管远端
3、,用胆道镜将其推入十二指肠,余均直接经胆囊管纤维胆道镜取净结石,共取出结石45枚,每例结石数目1~3枚,直径~,探查取石时间5~30min。术后平均住院时间,无相关并发症及结石残留。讨论.1纤维胆道镜经胆囊管行胆总管探查的适应证原则上,凡具有胆总管探查指征者均可考虑经胆囊管行胆总管探查。[1]但由于胆囊管口径即使经扩张后仍有限,所以该术式有一定适应证:①继发性胆管结石,胆囊管因曾有结石通过,管径较粗,易探查成功;②有胆源性胰腺炎病史,或有黄疸史,此类病人多有排石史,胆囊管较粗;③不能排除胆总管结石,如胆总管轻
4、中度扩张者,胆囊内仅有一个多面形结石者,胆囊管粗短、胆囊萎缩者,或胆囊管扩张而胆囊内为细小结石者;[2]④术前检查证实胆总管单枚小结石;⑤胆总管结石直径小于1cm。禁忌证有:胆囊管闭锁、炎症水肿明显、解剖变异者;肝内或肝外胆管多发结石;胆管内结石直径大于1cm;胆总管泥沙型结石;合并较重胆管炎及乳头病变者。.2纤维胆道镜经胆囊管行胆总管探查的优越性①保持了胆道系统的完整性,防止T管引流的并发症。传统的胆总管探查T管引流术后有诸多并发症:T管脱出,胆漏,大量胆汁丢失致水电解质紊乱、酸碱失衡,胆总管内易再发结石等
5、。本法探查对胆道损伤小,不放置T管,可有效避免上述并发症,尤其对胆道探查阴性者,避免了对胆总管的无谓损伤。②可完全彻底地探查肝外胆管,向上还可探查左右肝管,甚至扩张的Ⅱ、Ⅲ级胆管。③直视下操作,大大降低残石率。本组有14例术前诊断为结石性胆囊炎,术中探查发现胆管结石,避免了漏诊。④胆道镜可明确诊断胆道内结石或狭窄的部位及病变程度,对胆道新生物直接取活检,为术者合理选择手术方式提供有力依据。[3]⑤住院时间短,费用低。常规胆总管探查T管引流术后最少2周后方能拔除T管,住院时间长,花费高。本术式住院时间同常规胆囊
6、切除术一样,不需造影检查,减轻了患者的痛苦,减少了不必要的费用。.3术中注意事项①影响胆道镜通过胆囊管的主要因素并非管径,而在于胆囊管内存在的螺旋瓣结构,采用逐段扩张的方法,可较顺利完成置镜;②仔细解剖胆囊管,减小汇入胆总管的角度,操镜轻柔有耐心,可防止胆囊管撕脱及胆管损伤,同时更有利于完成对肝内胆管的探查;③术中如遇稍大结石,不可勉强牵出,可先以取石网篮拖至胆囊管开口处,先退出胆道镜,再伸入小血管钳,小心夹碎结石后取出;④保证十二指肠乳头的通畅,不以胆道镜或胆道探子强行通过乳头,而在仔细检查和观察乳头的开闭
7、情况后,以取石网篮通过乳头,半张取石网,来回拉动,防止小结石残留梗阻,也减少术后乳头水肿的发生;[3]⑤严格掌握适应证,不要一味追求高成功率。【参考文献】1刘文勇,秦坚,戴谦诚,等.术中球囊扩张胆囊管胆道镜检查的应用体会[J].中国内镜杂志,XX,8:78孔凡虎,王维宁,林公民,等.纤维胆道镜经胆囊管行胆总管探查价值分析[J].中国厂矿医学,XX,17:200201王泓,李勇,吴尧,等.术中经胆囊管纤维胆道镜应用41例报告[J].中国内镜杂志,XX,9:5859
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