输血病历管理制度

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输血病历管理制度　　篇一：输血病历注意事项　　输血病历书写规范几点要求　　各科室：　　为进一步规范输血病历病程记录，参考《四川省病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。　　1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明血型、输血次数、血液品种、有无输血反应等。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。　　病案首页有血型、Rh(D)、输血品种及输血反应，应逐一并准确记录。　　2、输血前应有上级医师查房记录，记录中应包括诊断、输血的原因即适应症、拟输血品种及输血量。　　3、输血记录包含内容：　　输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、(来自:小龙文档网:输血病历管理制度)输血前后的症状和生命体征、输入血型、血液品种（如“少白细胞的红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利、有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。 　　4、必须有输血后检查分析（输血疗效分析）　　5、必须有输血治疗同意书　　1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+、－代替阳性、阴性）。输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须补填上检查结果。　　2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。　　3.签名时间应精确到分钟，由患方填写。　　4.应有输血相关的沟通记录，谈话时间与签名时间必须要有时间差。　　6、临床输血申请单　　1.书写工整、规范。　　2.必须填写血型（急查应注明急） 　　3.成人失血量在600ml以下的原则上不输血，申请输血量800ml或红细胞3u以下的由经治医师提出申请，需主治以上医师签名审核；输血800ml或红细胞4u以上的由经治医师提出申请，需副主任以上医师签名审核；申请输血量1000ml或红细胞5u以上的，由经治医师提出申请，需科主任或副主任核准签名；临床输血一次性备用XXml以上或单例患者用红细胞超过10u为大量输血，需科室主任签名或输血科医师会诊，由输血科主任核准签名后报医务科批准。急诊用血后应当按照以上要求补办手续。（这是输血规范所要求的）　　6、输血前检查　　1.输血前检查的意义。　　2.输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。　　3.病员拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历。　　7、输血记录单　　1.书写工整规范，有配血者及审核者签字。　　2.必须有取血人签名。　　3.输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护士单人　　值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。　　4.血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单上）。　　8、输血不良反应反馈单　　1.书写工整、规范：病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。　　2．输红悬、血小板、冷沉淀等应用“U”为单位。　　3.有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。　　4.输血史、孕产史认真填写。　　举例示范： 　　XX-03-1415:48副主任医师查房记录　　今日xxx副主任医师查房后指出：??，诊断急性上消化道出血，依据??，目前红细胞×1012/L，血红蛋白/L，红细胞比积18%，患者重度贫血，有急诊输血指征，拟给予红细胞悬液3u以纠正贫血，??。　　王xx　　XX-03-14，17:00输血记录　　患者活动后心悸气促，查：℃P110次/分R21次/分BP105/60mmHg，贫血貌，睑结膜、口唇苍白，心率110次/分，心律整齐无杂音，双肺未查见异常体征。查血液分析示：白细胞×109/L，红细胞×1012/L，血红蛋白/L，红细胞比积18%，血小板110×109/L。患者重度贫血，为纠正贫血，今日给予B型红细胞悬液3U静滴。由xxx、xxx护士核对无误，于今日14：30开始输血治疗，16：46输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。输血后查：℃P96次/分R18次/分BP110/62mmHg，明日复查血液分析后评价此次输血结果。　　王xx　　XX-03-15，10:00　　患者活动后心悸气促减轻，查：℃P89次/分R18次/分BP110/60 mmHg，心率89次/分，贫血貌，结膜苍白较昨日好转。心肺未闻及异常体征。今日复查血液分析示：白细胞×109/L，红细胞×1012/L，血红蛋白/L，红细胞比积22%，血小板105×109/，症状及检验结果提示输血治疗有效。　　王xx　　输血病历检查重点、质控要点　　病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评估；输血知情同意书、医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度执行；病历24小时内完成；输血过程的观察，及早识别可能存在的输血不良反应症状，严格控制输血严重危害，血液输注的时效性，大量用血报批以及紧　　急用血后上报审批等。　　一．病案首页中规定：　　完整、正确、规范填写首页中ABO血型、Rh(D)血型、血液制品种类、用量、输血反应等信息。　　二．病程记录：　　1.入院记录既往史中有关于输血史的描述。应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应。　　2. 输血记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指标和患者体征描述），血型、血液制品种类、数量，输血过程有无反应，输血反应处置措施，（输血过程中至少观察二次，并有记录）。要求当天记录。病程记录中血液制品种类的描述必须与输血科发放给临床科室的血液制品名称一致，　　3.输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等。　　4.术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。　　5.术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。　　医务部XX/9/5　　篇二：血液科输血管理制度　　血液科输血管理制度　　血液科患者常合并严重贫血、严重血小板减少、凝血功能紊乱，是输血较多的科室，为提高合理用血、安全用血，做到输血零失误，现制定血液科输血管理制度。　　1.科室严格按照卫生部临床输血规范和我院输血管理委员会制定的临床　　输血管理制度（实施细则）执行输血；　　2.将输血管理作为科室医疗质量管理的重要环节，科室质量控制小组将输　　血质控常态化；　　3. 科室非急诊用血患者应在申请输血前已完善输血前常规检查，包括免疫　　十项和血型鉴定+不规则抗体筛查；　　4.申请用血前最少有主治及以上医师评估患者是否有输血指征，如有指　　征，告知患者患者输血的必要性及相关风险，签署输血知情同意书；红细胞申请量1600ml的，主治医师填写输血申请单，科主任签字，报医务部审批；　　5.标本采集应严格按照血液科输血标本采集流程制定，提高标本采集安全　　性；　　6.从输血科取血后，30分钟内开始输注，减少血制品放置时间；输血前应　　双人在患者床边执行核对，采用至少2种以上方式识别患者身份；核对完毕后填写输血安全护理单；　　7.输血过程中注意观察患者有无输血不良反应，如无不良反应，病程记录　　应完整记录输血过程，一旦出现输血不良反应，应按照我院输血管理委员会制定的实施细则处理不良反应，并填写输血不良反应回报单，输血不良反应调查表和输血不良反应处理记录表，并上报输血科；　　8.科室质控小组每个月抽查输血病历，及时发现问题，如发现有不合理输 　　血和缺少输血相关表格的，给予全科通报批评；　　9.本输血管理制度归血液科负责解释说明。　　血液内科　　篇三：输血管理相关制度　　目录　　临床输血管理制度.............................................................................................1　　临床用血申请分级管理及审核制度.................................................................2　　大量输血申请和审批制度.................................................................................3　　应急用血管理制度.............................................................................................4　　Rh(D)阴性等稀有血型用血管理制度..............................................................6　　输血标本采集管理制度及流程 .........................................................................7　　附：输血标本采集流程...............................................................................8　　临床输血流程.....................................................................................................9　　输血注意事项...................................................................................................10　　输血不良反应识别...........................................................................................12　　输血不良反应处理预案及报告程序...............................................................20　　附：控制输血严重危害处置流程.............................................................23　　血液输注无效管理制度...................................................................................24 　　输血传染性疾病管理及上报制度...................................................................27　　附：输血传染病处理流程.........................................................................29　　紧急抢救配合性输血应急预案.......................................................................30　　临床输血过程血液质量管理制度...................................................................34　　附：临床输血过程的质量管理监控及效果评价流程.............................36　　湘潭市中心医院输血护理管理工作督导、持续改进表...............................37　　临床输血管理制度　　本制度根据《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》等法律法规制定。 　　1、决定输血前，严格执行“输血前告知制度”，医患双方签署《输血治疗知情同意书》。《输血治疗知情同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。　　2、严格执行“受血者输血前检查制度”。临床医生应严格掌握输血适应症，详细要求参照《临床输血技术规范》附件三：手术及创伤输血指南，附件四：内科输血指南。　　3、临床医生按照《医疗机构临床用血管理办法》的第二十条“医疗机构应当建立临床用血申请管理制度”的详细内容执行输血申请及审核制度。　　4、输血标本的采集、标本接收、输血前检验、血液发放等步骤，医务人员应严格执行输血前核对制度。　　5、输血科的检验项目按照《全国临床检验操作规程》有关规定进行试验。　　6、临床科室取回血后，遵照《临床输血技术规范》第七章“输血”条款执行。　　7、临床科室对输血过程进行质量监控和效果评价。　　8、输血完毕，临床医生应对输血效果进行评价。　　9、输血完毕后，医护人员将输血记录单贴在病历中，血袋在病室保存2小时后送回输血科至少保存1天，按医疗垃圾统一处理。　　10、发生输血不良反应，医务人员应按照控制输血严重危害（SHOT）预案执行。　　临床用血申请分级管理及审核制度 　　1、同一患者一天申请备血量＜800毫升的，由具有中级及以上专业技术职务任职资格的医生提出申请，上级医生核准签发后方可备血。　　2、同一患者一天申请备血量在800~1600毫升的，由具有中级及以上专业技术职务任职资格的医生提出申请，经上级医生审核，科室主任核准签发后方可备血。　　3、同一患者一天申请备血量≥1600毫升的，由具有中级及以上专业技术职务任职资格的医生提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准方可备血。　　以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。节假日、夜间用血报总值班批准。　　急诊、抢救用血由经管医生同意后可随时向输血科申请，但事后应按照以上要求补办手续。　　大量输血申请和审批制度　　1、患者的血红蛋白低于80g/L以下、血细胞压积低于30％以下才可考虑输血。申请量在800~1600毫升，由经管副主任医师或主治医师签字；申请量大于1600毫升，须经输血科会诊，由输血科主任签字后报医务科批准。　　2、急救输血（大量失血、急性创伤、换血）：申请量在800~1600毫升，由申请科室的科主任或副主任签字后，送输血科配血取血。 　　3、紧急情况下需大量输血时，因需要争取时间抢救患者生命，可口头或电话向输血科或医务科申请大量用血（申请量大于1600毫升），事后要补办大量用血申请审批手续。　　4、大手术、器官移植及体外循环等治疗需输全血时，须经输血科会诊，由输血科主任签字后报医务科批准。