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1、深部浸润性 子宫内膜异位症治疗策略子宫内膜异位症盆腔腹膜型卵巢内膜样囊肿型深部浸润型子宫腺肌症4123临床类型深部浸润性子宫内膜异位症 （deeplyinfiltratingendometriosis）DIE具有功能子宫内膜生长侵犯腹膜深处及盆腔脏器侵犯组织深度超过5毫米病灶范围DIE以子宫直肠窝为中心,从阴道上1/3至宫颈后甚至子宫峡部后下区域。下界－阴道直肠隔上界－子宫骶骨韧带后界－直肠前界－部分病灶主要侵犯膀胱壁。深部浸润型子宫内膜异位症DeeplyInfiltratingEndometriosis,DIE分布：以子宫直肠窝为中心
2、宫骶韧带65·5%阴道(阴道直肠隔、穹窿)17·5%直肠壁9·5%膀胱者7·5%Chapron，2008临床症状痛经非经期盆腔痛不孕性交痛月经周期不规则其它周期性出血70%40%35%33%15%1-2%临床表现与病变部位密切相关阴道直肠膈和宫骶韧带：经期下腹、腰骶疼痛，深部性交痛。子宫直肠凹和宫骶韧带：触痛性结节直肠内异症：侵入肠壁形成包块，里急后重，周期性直肠出血、腹泻、便秘，可致肠梗阻，指检触及肠壁外肿块或黏膜外肿块，触痛明显，黏膜光滑完整。膀胱内异症：膀胱刺激症状，腰部酸痛。DIE特点伴有其他盆腔内异症及盆腔粘连。位于腹膜表面病
3、灶面积大于腹膜下的病灶面积,提示病灶是由浅表向深部生长。伴有子宫直肠窝纤维粘连。子宫直肠窝深度和体积缩小,输尿管内异症分布不对称性,左侧输尿管病变占64%。分类DIE目前没有统一分类方法，各种分类都有一定不足之处。Chapron的DIE病灶部位4级分型法前盆腔型膀胱DIE后盆腔型子宫骶骨韧带DIE阴道DIE肠道DIE单个病灶型DIE病灶未累及阴道病灶累及阴道多个病灶型DIEDonnez分类法I型－阴道直肠隔病灶:占10%,通常病灶较小(约2cm),容易诊断,术前不需要作IVP检查,阴道途径手术即可。II型－阴道后穹窿病灶:占65%,钡灌
4、肠造影常正常。III型－沙漏形状病灶:占10%,其中78%者有直肠壁浸润,术前必须作钡灌肠造影及肠道准备,较大病灶还需作静脉肾盂造影(IVP)检查。Koninckx分类法子宫直肠陷凹DIE分为3型:Ⅰ型:圆锥形浸润病灶Ⅱ型:深部病灶,表面广泛粘连,肠道受牵引形成。Ⅲ型:腹膜下方,侵犯阴道直肠隔。DIE的诊断盆腔检查子宫后倾固定子宫外侧包块宫骶韧带增厚阴道后穹隆有触痛结节后穹隆紫蓝色结节泌尿系统检查肾血流图－估价肾功能受损情况静脉肾盂造影(IVP)－明确梗阻部位双肾超声－明确宫旁浸润者，除外输尿管、肾盂积水。肾动态显像－连续进行动态肾区采
5、集，获得总肾及分肾功能。膀胱镜检查－发现病灶浸润膀胱、判断病灶与输尿管膀胱开口关系。DeutschesÄrzteblattInternational
6、DtschArzteblInt2010;107(25):446–56直肠超声检查可发现DIE侵犯直肠壁情况月经期直肠刺激症状月经期直肠出血临床检查怀疑直肠壁有侵犯病灶直径超过３厘米敏感性和特异性90%以上DeutschesÄrzteblattInternational
7、DtschArzteblInt2010;107(25):446–56MRI检查前盆腔或后盆腔子宫骶骨韧带膀胱子宫直肠陷窝敏
8、感性和特异性90.9%和77.8%。其他部位敏感性和特异性94·1%和100%。MRI价格昂贵,不能常规使用。血清CA125判断疗效预测复发纤维结肠镜直肠前壁距肛门约7-11cm见粘膜弥漫充血水肿，糜烂出血、凹凸不平，内镜诊断：直肠炎性改变（子宫内膜异位症可能性大）。治疗原则：症状轻微者－期待疗法。有明显症状-手术治疗手术关键：切除病灶药物治疗对DIE总体疗效不佳,只能作为暂时性主观症状的缓解。手术治疗目的去除异位结节分离粘连缓解疼痛恢复生育能力延缓复发恢复盆腔器官正常解剖关系改善生理功能手术方式选择保守性手术－分离粘连，切除异位病灶，
9、保留卵巢和子宫。适用－年轻，未生育者。半根治性手术－切除子宫、异位病灶，保留部分卵巢。适用－已生育、35岁以上、疼痛顽固或伴有子宫病变者。根治性手术－切除子宫及异位病灶、双侧附件。适用－接近绝经期、无生育要求、症状重或者多种治疗无效者。辅助性手术－子宫神经去除术、骶前神经切除术。适用－中线部位疼痛者腹腔镜病灶完全切除痛经59%慢性盆腔疼痛87%性交痛77%排便痛86%。Kwok2009阴道直肠隔内异症病灶切除术后平均随诊8.8个月症状缓解经尿道电切术病灶由膀胱表面向内浸润生长，表面病灶大于深部病灶。由膀胱黏膜向外部切除多不能彻底切除病灶
10、。术后复发率36.9%手术有导致膀胱穿孔风险目前不推荐SánchezMerinoJM，.ArchEspUrol，2005腹腔镜部分膀胱切除术首选治疗方法完全切除病变及病变周围炎性和瘢痕组织症状缓解率95%～
