慢性阻塞性肺病急性发作治疗aecopd周新

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1、COPD急性加重的抗菌药物治疗周新上海交通大学附属第一人民医院呼吸科呼吸困难急性加重死亡我国COPD流行病学概况中国呼吸病死亡城市第4位(13.89%)农村第一位(20.04%)全国每年因COPD死亡100万人,COPD致残500-1000万人2004年调查结果，40岁以上人群中COPD患病率为8.2%COPD的定义GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD)WHO/NHLBIInitiative2006慢性阻塞性肺病（COPD）是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这

2、些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。ExacerbationsrepresentafurtheramplificationoftheinflammatoryresponseintheairwaysofpatientswithCOPD,andmaybetriggeredbyinfectionwithbacteriaorvirusesorbyenvironmentalpollutants.2006GOLDCOPD管理目标预防和治疗急性加重预

3、防疾病进展缓解症状改善健康状况减少死亡率改善运动负荷预防和治疗并发症一、AECOPD的界定与严重度分级AECOPD的定义具有下列一项以上主要症状：呼吸困难，痰量增加和咳脓性痰。并伴有以下至少一项次要症状：在过去5天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无原因的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比平时增加20％以上。Anthonisen（1987年）Anthonisen，AnnInternMed1987;106:196AECOPD的分级1型(重度)呼吸困难；痰量增加，脓性痰2型(中度)3个参数中至少出现2个3型(轻度)3个参数中至少出现1个GOLD2006COPD患者在稳

4、定状态下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变异，呈急性壮态,并需要调整原治疗方案。AECOPD的定义严重度分级AECOPD严重度评估基于病人以往病史、症状、体检、肺功能、血气和其他实验室检查肺功能测定：PEF<100L/分或FEV1<1.0L提示严重加重血气：PaO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg和PH<7.30提示致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。GOLD（2006年）严重度分级（尚无一致意见，可参考以下标准）Ⅰ级（轻/中度），可在家治疗Ⅱ级（中/重度），需住院治疗Ⅲ级（重度），出现急性呼吸衰竭ATS/ERSPositionPaper.EurR

5、esirJ,2004,23:932AECOPD患者住院指征*需根据当地医疗资源而定症状明显加重，如突然发生静息时呼吸困难COPD基础病情严重出现新的体征（如紫绀、外周性水肿）加重时初始药物治疗无效出现明显的合并症急性加重频繁新发生心律失常诊断不明高龄患者缺乏必要的家庭照料AECOPD患者入住ICU的指征呼吸困难严重，且对初始急诊治疗效果不佳意识障碍（精神错乱、嗜睡、昏迷）尽管辅以氧疗和无创机械通气治疗，仍出现持续或进行性加重的低氧血症（PaO2<5.3kPa,40mmHg）和/或严重/进行性加重的高碳酸血症（PaCO2>8.0kPa,60mmHg）和/或严重

6、/进行性加重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）。需要有创机械通气治疗血液动力学不稳定－需用升压药*需根据当地医疗资源而定慢性细菌定植慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)呼吸道上皮受损宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激急性或慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化吸烟/刺激物慢性循环急性循环AECOPD的发病机制二、AECOPD的抗菌药物治疗AECOPD与感染细菌：2/3的AECOPD患者呼吸道有细菌定植痰细菌培养阳性率40-60%最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占30%-50%

7、其他：铜绿假单孢菌、肠杆菌、其他革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，占10%-15%AECOPD与感染非典型病原体：肺炎衣原体和肺炎支原体，占5%-15%。病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%。AECOPD病原学Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染细菌病原体40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%环境因素服药的依从性差细菌感染引起反复COPD急性加重的机理COPD急性加重细菌菌种中新的菌株与急性加重相关：81例门诊急性加重病人，每月收集痰标本，

8、分离细菌（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等）共