院感各种监测表汇总[1]

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1、导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿48小时以上者填写此表）一、基本资料（责任护士填写）科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期：年月日出院日期：年月日留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管□橡胶导尿管□膀胱造瘘导尿□抗返流导尿管□其他集尿袋类型：普通集尿袋□精密集尿袋□主管医生导尿管更换频率：1次/□周集尿袋更换频率：1次/□尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：二、留置尿管原因（主管医生填写）1.危重、休克需监测尿量□2.昏迷□3.存在尿失禁□4.存在骶尾部褥疮□5.会阴部有损伤□6.下腹、盆腔器官手术□7.截瘫□8.其他：□三、监测资料（院感科填写）是否

2、发生尿管堵塞：○1否□○2是□处理方法：膀胱冲洗：否□是□冲洗频次：次/日膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种类、剂量、天数：四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）医院感染：是□否□感染日期：年月日感染依据：1.泌尿系感染症状2.体征3.尿常规4.尿培养5.尿液颜色异常浑浊□脓性□6.其他易感因素：1.糖尿病□　2.昏迷□3.躁动□4.免疫抑制剂□5.WBC计数<1.5X109/L□5.手术□6.肿瘤□7.膀胱镜检查□8.其他（请注明）：距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果病原学检查：是□否□送检日期年月日标本名称：病原体：药敏结果：五、导尿管拔管指征评估（由主管医生评估填写）1、是否

3、每日评估留置尿管的必要性：是□否□2、导尿管拔管指征评估表。评估日期尿管留置天数评估内容评价结论评估人签字可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置评估日期尿管留置天数评估内容评价结论评估人签字可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置多重耐药菌控制措施落实情况督查表病区床号　　　　　住院号　　　　　　病人姓名　　　　　　　性别男□女□年龄　　　岁入院日期　　　　　入院诊断　　　　　　床位医生　　　　　　标本种类痰□血□尿□分泌物□其他　　　　　送检日期　　　　　报告日期　　　该病人携带的多重耐药菌种类：□MRSA（耐甲氧西

4、林金葡菌）　　　　　　　　□VRE（耐万古霉素肠球菌）□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌　　□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌□　　　　　　　　　　隔离措施落实情况：1、隔离医嘱：　　有□　　　　无□2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：　　有□　　　　无□3、抗菌药物合理应用：是□　　　否□4、病人隔离：是□　（单间床旁）　　　否□5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：　有□　　　　无□6、病人床边黄色垃圾袋：　有□　　　　无□7、病人床边备隔离衣：　有□　　　　无□　　　　暂时不需要□8、病

5、房高危患者：有□　　　　无□9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□　　无□　　部分有□10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：　有□　　　　无□11、对病人及家属宣教：有□　　　　无□12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□　　　　无□13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□　　　　无□　14、控制措施知晓：医生护士工人病人陪护掌握□部分掌握□不了解□15、多重耐药菌处置登记：有□　　　　无□督查评价：措施到位□　　需要完善□　　有待加强□　对存在的问题，请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。　　　　　　　　　　　　　　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　科室签名　　　　　　　　督查者　　　　　　　　　督查日期　　　　　年　　　月　　　日手术部位感染监测登记表科别：监测调查日期年月日至年月日患者姓名：住院号床号性别：男口/女口年龄：岁；体重/身高/kg/cm；联系电话：住院日期年月日至年月日；转归：出院口/死亡口/转科口/转院口/自主退院口专科病诊断：.基础病诊断：.手术日期年月日；手术医生：手术类型：急诊口/择期口/损伤口；术后引流：是口/否口；术前WBC手术名称：术中出血≥1500ml是口/否口手术腔镜：是口/否口植入物：有口/无口麻醉方式：全麻：是口/否口危险因素评分：总计分手术时间：

7、（）分钟；≤位75%口/＞位75%口（分）切口级别：清洁口、清洁-污染口/污染口、感染口（分）ASA评分：Ⅰ口、Ⅱ口/Ⅲ口、Ⅳ口、Ⅴ口（分）抗生素使用情况：术前用药：IONT术中使用：是/否术后用药：NPWT1.量次静脉/口服/其他1.量次静脉/口服/其他1.量次静脉/口服/其他2.量次静脉/口服/其他2.量次静脉/口服/其他2.量次静脉/口服/其他3.量次静脉/口服/其他3量次静脉/口服/其他3.量次静脉/口服/其他术前有无抗菌药